碳-钛组合式人工股骨头置换术后主要并发症及预防

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关键词 人工股骨头 并发症 预防

随着关节手术技术的提高，人工股骨头置换术已经成为老年人股骨颈骨折的一种重要治疗方法，但术后易发生感染、深静脉血栓的形成、手术侧髋关节脱位等并发症，影响手术的成功。我科从1990年开始应用碳-钛组合式人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折233例,现结合临床资料与文献探讨碳-钛组合式人工股骨头置换术后主要并发症产生的原因及防治方法。

资料与方法

一般资料：1990年6月～2006年6月，除资料不全者外，共计股骨颈骨折(头下型)233例应用碳-钛组合式人工股骨头置换术，其中男137例，女96例。年龄52~92岁，平均57.3岁。随访3～18个月，异位骨化2例，假体松动3例，深静脉血栓1例，无感染和髋关节脱位病例。

碳－钛组合式人工股骨头其特征在于：①碳－钛组合式人工股骨头是由碳质人工股骨头及钛合金的金属柄两部分所组成，结合部以骨水泥(2烯酸类黏固剂)充填粘合；②碳质人工股骨头是以各向同性石墨材料为基体，经过一定的工艺沉积于外层的含硅低热温解各向同性碳涂层所构成；③钛合金的金属柄是以钛合金经过热模压锻造而制成；④钛合金金属柄上端与碳质人工股骨头相配合处加工成截圆锥状，下横截面具有卵形台阶，在柄部上角加工一个通孔，柄体两侧加工有凹槽，金属柄的柄体加工成锥形，柄体两侧表面除凹槽部位外，加工半球状凸点结构。

手术要点：术前患肢常规牵引。本组手术采用后外侧入路，即Gibson切口。保留股骨颈0.5～1.0cm，注意保护股骨距。疏通髓腔打入钛合金柄，注意维持前倾角10°～15°，于柄两侧槽内植骨。选择略小于真股骨头之碳质头，于头锥孔内涂一薄层骨水泥，继而将碳质头装在钛合金柄颈上，并纵向加压，待骨水泥固化，使股骨头复位。依据具体情况缝合关节囊。置负压引流而术终。

讨 论

感染：如果发现有瘘管，感染的可能性更大。术后血沉、C反应蛋白恢复正常后又再次升高，或术后血沉、C反应蛋白一直不能恢复正常； X线片显示假体或骨水泥周围局灶性骨吸收，骨水泥断裂[1]。

感染预防：①严格手术操作和手术室环境对预防感染至关重要。建议用防水的手术衣和治疗巾，术中轻柔地夹持组织，尽量缩小死腔和减少血肿的形成尤其重要。限制手术室内人员的流动，应用层流装置，尽量缩短手术的时间；②减少围手术期感染的最重要方法是术前常规预防性应用抗生素，特别是头孢类抗生素；③抗生素在术前2~3天开始应用，手术前1小时静滴抗生素，手术后4~6小时第2次静滴抗生素；③既往有泌尿系感染史的病人必须预防性应用抗生素，而且必须用两种抗生素，一种针对革兰阳性细菌，另一种针对革兰阴性细菌；④术后尽量避免留置导尿管，细菌可引起髋部感染，需要留置导尿的患者应给予口服抗生素。

深静脉血栓的形成：临床表现：发病后，患肢有疼痛，小腿、大腿压痛，呈弥漫性凹陷性水肿及红斑，低热和脉搏加快。发生肺栓塞时，突然出现疼痛和呼吸困难。Homans氏征阳性有助于下肢深静脉血栓形成的诊断。

深静脉血栓的预防：术后抬高患肢，早期主动用力行踝关节背伸踝屈活动，增加深呼吸及股四头肌等长收缩锻炼，促进静脉向心回流，从而达到预防深静脉血栓形成的作用[2]。年老有下肢静脉曲张者，应提高警惕，可抬高患肢，术后不用止血剂，术后负压吸引，观察切口引流管是否通畅，防止髋部、腹股沟部出血肿胀，减少局部压迫；术后鼓励病人主动与被动活动患肢。术后应用低分子右旋糖酐，有预防血栓，减少肺栓塞的作用，阿司匹林与低分子右旋糖酐合用，可以增加抗凝作用，有利于减少这种并发症的发生。

髋关节脱位的预防：术中：①保持正确的前倾角，前倾角过大或过小均易发生脱位；②软组织的切开切断不宜过多，术毕应缝合所有切开的韧带及关节囊；③扩髓不宜过大，避免假体松动旋转而改变前倾角。术后：①麻醉后髋部肌肉松弛，不适当的搬运可造成脱位，搬运时应用中单托住骨盆及髋部，将髋部整个托起，患肢外展中立位，避免内旋；②术后患足用矫正鞋固定，患肢外展30°中立位；禁止患肢内收、内旋，翻身时避免手术侧髋关节置于伸直外旋位；③功能锻炼应循序渐进， 防止患侧髋关节过度活动，6～8周内屈髋不要超过90°，避免在双膝并拢双足分开情况下向前弯腰拾物。6个月内不坐矮凳子，不跷“二郎腿”。

人工股骨头松动下沉的预防：术中应注意髓腔扩大以插入假体后稍紧为佳。过度扩大髓腔假体置入后与股骨内壁镶嵌不紧，易松动；股骨距是假体的主要支撑结构，股骨距切除过多也是假体松动下沉的原因。术中保留股骨颈0.5～1.0cm，注意保护股骨距。对于有骨质疏松的病人，给予骨质疏松治疗可以延缓假体松动的发生。

异位骨化：异位骨化指在正常情况下，不发生骨化的组织内形成新骨。这是人工关节术后常见的并发症。一般认为因各种创伤、炎症、神经损伤等因素刺激多能间叶细胞或成骨细胞，从而引起骨化。

临床表现：始发期在术后3~6周，早期表现有髋关节周围疼痛、发热、红肿，逐渐出现关节活动受限。髋部X线可见异位骨化灶的云雾状阴影。

预防：术中细致轻柔的操作，彻底的冲洗和清创。围手术期抗生素与抗凝药物的合理使用以及术后闭式引流等措施均有助于降低术后异位骨化的发生率。

参考文献

1 冯建民,刘志宏,杨庆铭.全髋关节置换术后感染的二期翻修术.中华骨科杂志,2001,21:745-748

2 罗先正,邱贵兴.人工髋关节学.北京:中国协和医科大学出版社,2003，363-369