肺癌术后肺动脉栓塞的护理体会

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.206

资料与方法

2001年4月～2009年10月9例收治开胸手术的肺癌患者350例,肺癌术后肺动脉栓塞中,男5例,女4例,年龄26～76岁,平均47岁。分别于手术后1～30天(平均14天)发生肺栓塞。临床分型为中型肺癌2例,周围型肺癌7例。肺叶切除5例,一侧全肺切除2例,肺叶支气管袖状切除1例,剖胸探查未有根治切除1例。合并下肢深静脉炎1例,高血压病1例,心脏病1例,慢性阻塞性肺病1例。呼吸困难或气短15例(突发性4例,活动后11例),紫绀7例,咯血5例,发热及心悸各6例,胸闷、胸痛及晕厥各3例,冷汗4例。几乎所有患者均有心率加快,呼吸频率增加12例,体温>37.5℃5例,血压

方法:X线检查、实验室及ECG、超声心动图检查、肺通气/灌注扫描、螺旋CT肺血管造影及肺动脉造影等检查。14误诊患者中,9例中误诊5例(55.6%),其中呼吸衰竭2例,急性心功能不全2例,肺部感染1例,心脏性骤死1例。

结果

9例中,2例主要依据临床特点确诊,2例经同位素肺通气/灌注扫描证实,2例经螺旋CT肺血管造影和2例肺动脉血管造影得以证实,另1例为猝死型,未及抢救,尸解确诊。9例患者中死亡5例(55.6%),存活4例(44.5%),死亡5例中3例发生在急性肺动脉栓塞症状发生的48小时内,平均6小时,2例发生在3～30天,平均7天。存活4例中,均接受静脉肝素抗凝和口服华法林的治疗。其中1例接受尿激酶的溶栓治疗,1例合并有巨大肺动脉血栓的患者接受了急诊手术,包括1例肺动脉取栓术,1例右下肺叶切除术后行右上中肺叶切除术,效果满意。经过早发现、早诊断、及时治疗、围手术期精心护理,4例患者康复出院。

护理体会

病情观察:严密观察病情变化,及时向医生提供病情变化信息,防止并发症,严密监测生命体征变化,给予持续心电监护动态观察,特别是血压、心率、呼吸、血氧饱和度、心电图及血气分析,严密观察患者的呼吸频率、节律、紫绀程度,判断呼吸困难的程度,观察胸闷、咳嗽及痰的颜色、量、肺内罗音等变化,发现病情变化,及时通知医生。

溶栓治疗的监测:溶栓治疗可迅速溶解血栓,恢复肺组织再灌注,逆转右心衰竭,增加肺毛细血管容量,降低病死率和复发率。如果没有绝对禁忌证,所有肺栓塞患者都应接受溶栓治疗,溶栓治疗最主要的并发症是出血,特别是胃出血、颅内出血,因此溶栓治疗前应检查血型、血蛋白,血小板及凝血功能。溶栓过程及溶栓后,应密切观察患者有无出血倾向,如伤口、胸腔引流管、血管穿刺部位、皮肤、牙银等部位,观察有无血尿及镜下血尿。

抗凝治疗的监测:抗凝治疗可防止肺栓塞的发生和复发,溶栓并用抗凝疗法疗效更好,且患者在放置静脉滤器后仍需抗凝治疗至少半年,常用的抗凝药物有肝素和华法令。必须经常监测凝血功能,保持部分凝血活酶化时间(APTT)达正常对照值的1.5倍,凝血功能监测,在溶栓后可每4小时监测,稳定后逐渐延长监测时间,根据APTT调整抗凝治疗的药物剂量、时间。抗凝治疗也可并发出血,其危险同抗凝强度有关,如果临床需要可停药,口服或注射维生素K1拮抗,如果患者出血严重,应静脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血酶原复合物。

出院指导:属患者出院后需继续抗凝约6个月,定时服用华法令片,同时门诊随诊。每2周1次,监测凝血功能。再次告知早期出血的症状体征,以便自我观察,如有出血及时就诊,就诊时应告知医生所用药物,指导家属为其安排安全方便的生活环境,不参加易致外伤的活动。合理安排饮食,可给予高蛋白、高热量、富含维生素、富含粗纤维的饮食,防止便秘发生诱发出血。

讨论

肺癌术后肺动脉栓塞患者几乎都要进行溶栓、抗凝治疗,因此出血性并发症的自我预防是至关重要的。细致的护理对并发症的防治有重要的作用,结合不同患者的具体情况,针对性地对患者进行认真细致的心理护理。进营养丰富、易消化软食,避免粗糙食物造成消化道黏膜损伤出血,提高睡眠质量;反复进行有针对性、通俗易懂的健康教育,使患者做好出血性并发症的自我预防,并指导患者自我观察出血征象,如有出血倾向,及时报告医护人员,做好出院指导。做好早发现、早诊断、及时治疗、围手术期精心护理是挽救患者生命的关键。