58例痰菌阳性肺结核影像分析

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摘要：目的 总结58例痰菌阳性肺结核影像特点，以提高对本病影像表现的认识。方法 对58例痰菌阳性肺结核病例进行回顾性影像分析，主要查阅普放DR片及CT片。结果 以双肺野分布多见，病变范围较为广泛，形态多种多样，主要以渗出、增殖、空洞及纤维化改变为主，并伴有肺内播散。结论 胸片结合CT片观察，能找出诊断结核病的蛛丝马迹，为临床确诊或进一步检查指明方向。

关键词：肺结核；痰菌阳性；X线DR片；CT片

肺结核是严重危害人类健康的公共卫生问题，我国政府在肺结核的诊断、治疗以及敏疫接种方面取得了可喜成就，特别是到80年代初期，肺结核已得到有效控制。但随着近年来人口流动增加，肺结核发病率明显增加，防控形势非常严峻，加上临床症状及影像信息不甚典型，易造成误、漏诊，因此，对当今肺结核发病特点及影像学表现的研究，已经显得尤为重要[1]。

1资料与方法

1.1一般资料 收集我院2010～2012年胸片怀疑结核的300多病例中的痰检阳性病例计58例，患者男性41例，女性17例。年龄17～90岁，平均年龄40岁。

1.2临床症状 以呼吸道症状为主，主要表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛的占86%，无症状的占14%，合并其他肺部疾病有17例。无症状的为体检2例、外伤2例、术前常规4例。

1.3实验室检查 血红细胞沉降率（ESR）20～36mm/h21例，40～60 mm/h18例，正常18例。白细胞及中性粒细胞升高35例，淋巴细胞升高18例，单核细胞升高15例，血白细胞正常10例。58例痰涂片结核杆菌培养均为阳性。

1.4影像学检查方法 本组单纯DR胸片的21例，单纯CT17例，二者都有的计20例。CT扫描范围从肺尖至肺底，采用层厚、层距为6mm螺旋扫描，局部加以薄层重建。

2结果

2.1病灶分布 58例菌阳病例病灶分布情况见表1。

2.2影像特征

2.2.1肿块影 共22例27个病灶。CT全部显示，DR仅显示11个病灶。病灶直径3～4cm21个，4～5cm3个，5～6cm1个，6cm以上2个。病灶分布位于两上肺8个，右肺下叶背段6个，右肺中叶2个，右肺下叶内、后基底段各1个，左肺背段4个，左肺舌段3个，左肺下叶外、后基底段2个。肿块影边缘有分叶的15例，粗毛刺11例。发现29个空洞，其中薄壁4个，偏心性18个，有壁结节2个。病灶中有钙化15例，主要为条状及斑点状。前者边缘尚光，或有浅分叶，或伴粗毛刺，空洞内壁光整，壁上可见条片状钙化，可见多发结节状播散灶，位于肺纹理附近，象梅花树上的花蕾，有一定的特征；后者肿块边缘有明显的分叶或脐凹，细硬毛刺，壁上无或细点状钙化，多发转移结节灶，位于肺实质内。

2.2.2大片状浸润阴影 可跨叶、段，共8例，单侧发病2例，位于下叶及中叶各3例，病灶内有支气管充气征5例，有不规则坏死灶3例，合并支气管狭窄及肺门及纵隔淋巴结肿大各2例，伴段性不张3例。

2.2.3小片状及斑片状阴影 有45例，两肺野散在分布有22例，位于两上肺野8例，位于两肺下叶5例，位于中叶3例，右肺下叶背段2例，右肺下叶后基底段1例，左肺舌段2例，左肺下叶内基底段1例。病灶内夹杂有囊状、柱状支气管扩张7例，伴有条片状钙化2例。CT片较DR片显示此类信息较多。

2.2.4弥漫性小结节影 共有20例，两肺散在分布，病灶位于肺纹理旁，呈花蕾状改变，小结节内交杂有点状钙化，内伴小的空洞。

2.3合并症 本组合并支气管扩张5例，心力衰竭3例，肺气肿、肺大泡9例，外伤2例，糖尿病7例，肺结核术后1例。

2.4误诊 9例，皆为住院患者，2例诊断为肺癌，2例分别诊断为支气管扩张伴感染，1例诊断为肺脓疡，4例诊断为炎症。

3讨论

3.1近年来由于户籍制度的改革，流动人口的增加，肺结核呈逐年上升的趋势[2]。特别是沿海发达地区，也是流动人口最为密集之处，加强防控，尤其是肺部有症状的就诊患者，胸片检查已显得尤为重要，应引起临床医生重视。

3.2肺结核影像具有双向性，即肺结核的影像表现可以与其他疾病肺部影像表现相类似，或其他疾病肺部影像表现与肺结核的影像表现相同，与肺结核相关疾病有肿瘤、炎症、肉芽肿、转移瘤、支气管炎及支气管扩张[3]，最容易发生误诊的人群是老年人及免疫缺陷的人群。

3.3肺结核的病理 肺结核是一种慢性肉芽肿性病变，其病理特征为干酪样肉芽肿或干酪样肺炎，有纤维化和萎缩性钙化倾向；其影像学特征为小结节形成，实变、空洞及钙化。在既往无感染的不敏感宿主中，一旦结核杆菌到达淋巴结，即被巨噬细胞吞噬。然而由于免疫系统未被激活，巨噬细胞不能杀死细菌，于是形成可杀死细菌于其中的增殖结节，这一过程导致放射学上可见的肺门及纵隔淋巴结炎。结核的病理标志是干酪样肉芽肿，是宿主对结核杆菌的免疫反应。

3.4年龄无特异 本组58例，年龄17岁～90岁，年龄跨度较大，青壮年占50%以上。随着人口老年化，合并其他疾病的患者，单纯看重年龄作为鉴别点，在本组中易得出错误诊断。

3.5 X线检查 CT增强优于CT平扫，对观察干酪样坏死极佳，平扫空洞壁与干酪样坏死密度差异不大。CT强于DR片，提供的信息较多，本组空洞发现率较胸片明显增加，对病灶细节观察单纯胸片无法与之相比。胸片的优势是简单、价廉。最好是胸片、CT相结合。所以在普查时，胸片发现病灶，CT观察细节，有条件增强，这样能大大提高诊断率[4]。

3.6本组肺结核影像表现易引起误诊原因分析[5]

3.6.1病灶分布特征 本组菌阳病例病灶大多数分布与传统教科书所描述的以两上肺为好发部位，下叶背段也常见相符。从本组病例病灶分布表得知，满肺野或一侧肺野分布也较多，有16例，占28%，导致误诊率上升，9例误诊中，有4例在病灶分布无特征，在鉴别诊断中失去价值。

3.6.2肿块内伴空洞 本组22例为肿块，伴空洞为18例，占所有肿块的82%，仅有4例未见空洞。肿块边缘见浅分叶，周围见粗长毛刺。有8例肿块内见钙化，钙化呈斑点状或条片状。主要与肺癌及肺脓疡鉴别，本组有1例结核空洞，发病部位位于右肺尖后段，临床咯血，为不均匀厚壁，内见壁结节，隆突下见肿大淋巴结，肿块附近见阻塞性炎症改变，所有征象都支持肺癌的诊断，这也是放射科比较迷惘的。

3.6.3大片状浸润 有9例为大片状实变影，有5例误诊为炎症，主要原因病变范围广，可跨叶跨段，有3例见支气管充气征。回顾性读片发现，支气管壁增厚，且不均匀，可能为支气管内膜结核，片状阴影附近见散在小的增殖灶，位于肺血管边缘，呈花蕾样。在普通炎症与结核鉴别时，仔细寻找这两征象，对早期发现肺结核有所帮助，将大大提高送检率及检出率。

4结论

典型的肺结核诊断不难，但不典型肺结核，特别是合并其他疾病时，往往影像表现有所重叠，互为干扰。而提供给我们的临床资料，有时会出现导向错误。 所以平常工作中应加以重视，追问病史，做好鉴别诊断，遇有可疑病例，及时送检，减少漏诊率。

参考文献：

[1]王梦琳.肺结核流行病学及预防效果[J].中外健康文摘，2011（14）：64～65.

[2]唐刚.社区内263例肺结核患者流行病学调查分析[J].吉林医学杂志，2010（15）：2233～2234.

[3]张晶，韩铭钧.现代肺结核影像学误诊进展[J].中国误诊学杂志，2008（16）：3792～3793.

[4]谈高，姜兆侯.肺结核CT--病理对照[J]实用放射学杂志，2002（11）：1000～1002.

[5]王玉涛，李桂法.不典型肺结核影像误诊分析[J]临床误诊误治，2010（12）：1169～1170.