专题询问:剑指医改

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在一般市民的印象中，进大医院看病永远是熙熙攘攘，队伍长长；退而求其次进小医院，又觉得战战兢兢，生怕医生看不好自己的病，想来想去还是“转战”大医院放心。如何看病，似乎走入了一个让人纠结的两难困境。

解决“看病贵”，政府有没有新招？“假出院”、门诊配药限量问题怎么解决？公立医院的政府补偿机制如何完善？怎样实现“就医下沉”，让老百姓在家门口得到良好的医疗服务？9月26日，市十三届人大常委会第三十六次会议就“本市深化医药卫生体制改革”进行专题询问。会上，有备而来的委员们频频发问，直指医改问题核心。

作为此次医改专项监督调研组的副组长，瞿钧委员全程参与了大大小小十余个座谈会，接触了社区居民、医务界代表等方方面面人士，对上海医改一路走来之不易颇有感触。在他看来，“医疗改革是一个系统工程，也是一个世界性难题，要做好这项工作很不容易”。三年多来的医改工作证明，上海已在医保全覆盖、建立医患纠纷第三方调解机制、住院医师规范化培训、探索家庭医生制度等方面做出了积极的探索，多项指标在全国名列榜首，值得肯定。

破解“看病难”顽症

在此次常委会的专题询问中，瞿钧委员毫不避讳地道出了自己对上海医改中“一卡通”问题的忧虑：“上海市民可以凭着医保卡在本市任何一家医院就诊，这就大大释放了市民的医疗需求，也在一定程度上造成了医疗过度。”没有逐级就诊，而是任意就诊，在瞿钧看来，“一卡通”造成了目前的就医秩序混乱，“一卡走天下”的状况亟需改变，与此问题相对应的是，社区医院的医疗功能尚未得到充分发挥。

和他有相同看法的还有袁以星委员，“看不好病，配不全药”，诸多问题导致了社区医院少人问津、大医院人满为患。“在社区卫生服务中心由于待遇低，发展空间小，业务提高慢，常常招不进人，留不住人，全科医生更紧缺；同时，社区配药得不到保证，改革前常规药在基层医院可以配到，现在变成要多次跑，跑多家，甚至跑到三级医院。”袁以星委员请相关政府部门回应，“就医下沉”这个喊了多年的口号如何才能变成现实？

对此，市卫生局负责人坦言，尽管上海的医疗资源非常丰富，医疗服务的水平也很高，但看病难的问题一直没有得到有效解决。一方面，要引导老百姓有正确的就医概念，对常见病、多发病，或者诊断明确的慢性病不要再去大医院排队就诊，而是在家附近的社区卫生服务中心等地享受良好的医疗服务。另一方面，经历了十多年改革的社区卫生服务中心需要继续提高医疗服务水平，“药品遴选配备方面还有改进空间”。如何才能使老百姓真正放心地到社区卫生服务中心看病？市卫生局负责人表示：“优秀医生是关键。除了加大全科医生的培养力度外，我们还要制定政策，从人员编制、收入待遇、学术发展等方面吸引优秀医生到社区卫生中心来。”

应对“老龄化”上海

对于老年人口占城市户籍居民四分之一的上海，老年人的医疗护理问题毫无疑问成为越来越多家庭的焦点、社会关注的热点。陈兆丰委员动情道：“当我们看到孤独的老人卧病在床、无人照料的时候，当我们陪伴病中的父母又放不下工作的时候，我们内心的不安和情绪的焦虑是许多人感同身受又无可奈何的共同经历。” “比起上海350万的老年人口，1万张床位简直是杯水车薪。”他直截了当地向政府部门提问：“面对上海老年人口的不断扩大，该如何进一步采取应对措施？”

市医改办负责人开门见山：“上海的老年医疗和护理问题是目前上海经济社会发展遇到的一个非常重要的问题，到2020年上海60岁以上的老年人将近500万。” “问题一是居家护理缺失，二是老年护理床位不足，利用率低，住院矛盾突出，人满为患。”他介绍，下一步，上海将启动全新的老年护理保障计划试点工作。通过建构老年人状况评估体系、加强护理专业人员培训、调整现有医疗资源等措施，逐步适应上海的老年护理和医疗需求。

制度理念需跟进

全程参加了市人大医改专项监督调研的顾晓敏委员肯定了上海在第三轮医改中取得的阶段性成果，但她同时也表示了自己的担忧：“对于上海这样一个特大型城市而言，医疗需求无限，而医保费用有限。”当前，为控制医保费用，医保部门对医保定点医院施行了“总额包干，超支不补”的模式，并实行指标考核。“医院将指标层层分解至科室甚至个人，导致下游医疗行为产生诸如‘假出院’、‘门诊配药限量’等怪象，政府部门该如何解决这一问题？”

市人力资源社保部门负责人介绍说，国际上医保费用支付采取了按项目付费、人头付费、病种付费、总额调控预付这四种形式。上海采取了以项目收费为基础、总额预付为主的支付方式，这对调控医疗费用的增长、维持收支平衡和制度的可持续发展起到了重要作用，但它带来的负面效应也是显而易见的。目前，本市已委托多家科研机构研究细化预付的总额，以完善指标分配和动态调整，用更加科学的依据，兼顾不同类型的医院，最终让此问题得到改善。

和北京的3000多家民营医院相比，上海目前只有1000多家。“公立医院一家独大。”张凌委员一针见血地指出上海医疗服务业发展的不足，“兄弟省市已经出台了一系列鼓励和引导社会资本办医的政策，如北京出台了‘18条’鼓励民办医疗机构做大做强，江苏采取措施将符合条件的民营医院纳入医保定点试运行等，这些都有效地促进了民办医疗机构的发展。上海作为国际大都市，已经具有较好的医疗基础设施，下一步该如何继续解放思想，引导社会资本办医？”

市医改办负责人表示，上海目前社会办医总量只有5%，床位总数少，规模小，医疗质量也不尽如人意，这确与上海的国际化大都市形象不相符。针对这一情况，上海将在浦东与闵行建立两个以高端医学服务为主的医学园区，达到全国乃至亚洲一流的高端医学的水平，为上海的特需医疗、高端医疗服务奠定基础。本市目前正在制定相关政策推进社会资本办医，在资格准入、土地、设备和人才培训等方面确保社会办医和公立医院享有同等待遇。此外，本市还制定了“医生可多点执业”等政策，确保民营医疗机构在技术上有保障。

此外，常委会组成人员还就公立医院补偿机制、医患关系、医改城乡统筹等问题进行了专题询问，会场气氛浓烈。来自医务界的傅舒昆代表大声呼吁：“医改过程中，医务人员的作用不容忽视。”说起医务人员编制和现今病人数不相匹配、医院学科建设和人才培养多靠医院自谋财路、医生在诸多压力下内心煎熬等问题，她更是一度动情至哽咽。

作为市政府分管卫生工作的副市长，列席会议的沈晓明认真倾听了每一位常委会组成人员和人大代表的发言，认为专题询问会上的很多问题“点到了上海医改的实质”。他回应了史秋琴委员提出的“医药耗材太贵”问题，表示上海将探索大额耗材政府集中招标采购，切实降低自费药品和耗材的支出，有些价格“可能下降一半”。他深情地说，千辛万苦推进的医改工作，可能本届政府还看不到切实的成果，老百姓还没有切身感受到医改带来的实惠，但“如果第一个馒头不吃下去，就永远都不会吃饱，永远都不会有医改成功的那天”。

对于这项关系到上海2300万市民健康福祉的重大民生工程，“刚吃下第一个馒头”的医改工作依然任重道远，上海完善的医疗服务体系和医疗保障体系并未指日可待。市人大此次医改专题询问也许会成为艰难的医改之路上的一个标杆，开拓者将据此继续跋涉前行。