微创技术治疗上尿路结石并肾功能不全护理43例

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇微创技术治疗上尿路结石并肾功能不全护理43例范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

【摘要】 目的 探讨微创治疗上尿路结石并肾功能不全的护理。方法 对43例经皮肾镜、输尿管镜碎石术治疗上尿路结石并肾功能不全患者加强术前心理护理及各项准备,术后做好病情观察、引流管护理、并发症的观察处理以及健康指导。结果 43例术后无死亡,平均肌酐从术前的712.4 μmol/L降至186.2 μmol/L,结石复发9例。所有患者经术前、术后护理能以积极健康的心态配合手术治疗。结论 有效的护理在微创治疗上尿路结石并肾功能不全中十分重要。

【关键词】微创;上尿路结石并肾功能不全;护理

Nursing Care of Obstructive Kidney Disfunction Caused by Upper Urinary Stones with Mcrotraumatic Treatment

YE Hong-yan,WAN Jin-ping.Department of Urology,Xiangxi People’s Hospital,Jishou,Hunan,416000,China

【Abstract】 Objective To explore the way of nursing care mcrotraumatic treatment of obstructive kidney disfunction caused by upper urinary stones.Methods All 43 cases of mcrotraumatic treatment of obstructive kidney disfunction caused by upper urinary stones were strengthened psychological nursing and preoper afive prepare,were strengthened illness observation,drainage tube nursing,complications observation and health instruction.Results In all 43 cases,no case died and their mean serum creatinine decreased from 712.4 μmol/L to 186.2 μmol/L.stone recurred in 9 cases.All cases could coordinate with treatment through preoperative and postoperative nursing.Conclusion Effective nursing is very important in mcrotraumatic treatment of obstructive kidney disfunction caused by upper urinary stones

【Key words】Mcrotraumatic treatment; Obstructive kidney disfunction; Upper urinary stone; Nursing

作者单位:416000湖南省湘西自治州人民医院泌尿外科/吉首大学第一附属医院泌尿外科

上尿路结石梗阻所致肾功能不全是泌尿外科急症之一,病情危重,如不及时救治,可能危及生命致使延误就诊抢救时机,加重肾功能损害,临床治疗原则是安全尽快地解除梗阻,引流尿液、改善肾脏功能。随着泌尿外科腔镜技术的发展,特别是肾镜、输尿管镜等微创技术的发展,国内外近年来报道开放手术治疗已降至2%~5%[1]。2002年8月至2008年6月我科用微创的方法治疗43例上尿路结石并肾功能不全患者,取得较好的效果,护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组43例,男27例,女16例,年龄16~82岁,平均44.5岁,主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腰痛;其中31例表现为无尿或少尿,另12例尿量正常。以浮肿入院者14例。其中双侧输尿管结石18例,双侧输尿管并单侧或双侧肾结石13例;一侧输尿管结石并对侧肾结石6例;一侧输尿管结石合并对侧肾无功能6例。合并有尿路感染8例。实验室检查:血肌酐326.0~2882.7 μmol/L,平均856.2 μmol/L;血尿素氮(BUN)11.2~52.6 mmol/L,平均24.5 mmol/L;血钾(K+)4.8~7.5 mmol/L,伴贫血35例。

1.2 治疗方法 43例上尿路结石合并肾功能不全的患者中有4例因尿毒症,全身情况极差,合并有水电解质酸碱平衡失调,手术耐受力极差先给予血液透析,待全身情况有所改善后再行微创手术治疗,其余病例均直接采用微创方法治疗。采用的微创方法如下:

输尿管镜下气压弹道碎石取石术:连硬外麻醉,患者取截石位插入输尿管镜并找到输尿管结石,气压弹道碎石,较大碎石块可用取石钳取出,碎石结束后常规放置双J管并保留3~4周,拔管前复查血肌酐和血尿素氮。

输尿管镜下置双J管,二期行体外冲击波碎石:麻醉和患者同前,将输尿管镜置入输尿管内,如为输尿管结石可见到结石,将结石推入肾内(有时结石自行移动入肾内),置双J管。术后2~3周行体外冲击波碎石,复查KUB,结石粉碎后拔除双J管。

一期经皮肾镜碎石取石术:先取膀胱截石位,经输尿管镜将5F输尿管导管置入肾盂内。患者俯卧位,B超或C形臂X线机引导下,以腋后线第11肋间作为穿刺点,以18G肾穿刺针穿刺扩张通道。以输尿管镜寻找肾盂输尿管连接部,并向下找到输尿管结石。气压弹道碎石,取净碎石后,推入双J管,肾盂内放置造瘘管。术后放置双J管3~4周及肾造瘘管3~5 d。拔除造瘘管前,行KUB检查以了解是否有结石残留。

经皮肾穿刺造瘘,二期行输尿管镜碎石、体外冲击波碎石术或经瘘道碎石取石:在肾造瘘术后2~3周,待肾积脓得到控制、体温正常、尿毒症明显好转、心肺脑等内外科疾病稳定后,行输尿管镜,ESWL或经瘘道置入输尿管镜行碎石取石术。

1.3 结果 术后2周~3个月肾功能恢复正常者29例,其中急性梗阻15例,2周内肾功能恢复正常;术后3个月仍有12例有不同程度的氮质血症,但肾功能明显改善。另有2例仍为尿毒症需长期血液透析治疗。解除梗阻后26例有多尿期,日尿量达3000~10000 ml,后逐渐降至2500~3000 ml,持续2周~4个月,平均1个月,随访3个月~5年,平均1.5年,43例均无死亡,无脓肾发生,平均血肌酐186.2 μmol/L(39.9~933.1 μmol/L),结石复发9例(复发时间6~72个月,平均37.2月)。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于微创技术是近几年来开展的新技术,绝大部分患者对此缺乏认识,普遍存在怀疑、紧张、恐惧等心理,护士对患者及家人多进行耐心沟通、讲解手术的优越性,使患者及家人了解此手术方法具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点,增强自信心,以良好的心态接受手术。

2.1.2 术前准备 做好血常规、出凝血时间、肝、肾功能及心电图、B超、胸片、KUB+IVP等检查,术前12 h禁食,4~6 h 禁饮,做好皮肤清洁及肠道准备。

2.1.3 血液透析 对于双侧慢性梗阻性尿毒症症状较重、全身情况较差的患者在确定为结石时,如果血中肌酐大于800 μmol/L、尿素氮大于25 mmol/L和(或)血钾高于6.5 mmol/L者,术前可做1~2次血透以增强手术的安全性。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后严密监测生命体征、神志及尿量的变化,持续24 h心电及血氧饱和度监测,后根据医嘱进行监测。由于水、钠潴留,患者可能出现心衰、肺水肿、脑水肿等一系列表现。解除梗阻后重点观察尿色、尿量,对判断肾功能及出血非常重要。多尿期一般持续1~6 d[2],每日尿量大于2500 ml,有的患者每日尿量可达3000~10000 ml甚至更多。随着尿量的增加,钾、钠、氯、钙等电解质大量丢失,易发生水电解质及酸碱平衡紊乱。此时护理人员应严格准确记录24 h出入水量及尿量,为医生提供准确的信息,遵医嘱及时补充水电解质,及时复查血生化,了解肾脏功能改善情况。另外,由于毒素的刺激及手术的创伤,术后易引起胃肠黏膜糜烂或者应激性溃疡甚至消化道大出血,护士应密切观察患者有无恶心呕吐,呕血、黑便等情况。如果患者出现烦躁不安、面色苍白、呼吸浅快、脉细速、皮肤湿冷、血压下降等表现,应考虑是否有出血,立即报告医生给予处理。由于体内代谢性毒性物质作用于中枢神经系统,导致患者出现一系列精神症状,此时护士应严密观察患者的神志变化。本组1例术后第3天出现幻听、抓空、语无伦次、定向力障碍等表现,护理上应给予床栏或适当使用约束带,交代家属24 h守护,防止坠床或其他意外发生。

2.2.2 导管的护理 体外引流管护理:术后应妥善固定,避免牵拉、受压、扭曲,保持引流通畅,防止引流液逆流引起感染,保持集尿袋的密闭性,避免反复打开[3]。每周更换尿袋1~2次,严格无菌操作,排气后指导患者多饮水、勤排尿,每日饮水2500~3000 ml,起到生理性冲洗作用。保持会的清洁,每日用0.5%碘伏消毒外阴及尿道口2次,女患者月经期更应注意。内置双J管的护理:双J管为体内的异物,机体会产生异常反应。术后放置双J管的目的是起支撑、内引流作用,有利于输尿管黏膜修复,防止术后发生漏尿、输尿管狭窄、尿外渗、输尿管梗阻及切口感染等并发症。路继儒等[4]报告,认为置管时间以4~6周为宜,一般不超过3个月。常见并发症有膀胱刺激征、膀胱输尿管返流,管壁结石形成,尿路感染和双J管向上或向下移位等,术后根据病情,采取平卧位或头高脚低半卧位,保持引流及大便通畅,避免增加腹压,保持膀胱低压状态,勤排尿避免尿液返流。本组患者1例膀胱刺激征不能忍受,提前拔除双J管,1例发生双J管上移,用输尿管镜取出,1例形成管壁结石,拔管困难。

2.2.4 并发症的观察及处理

2.2.4.1 出血 是微创PCNL术最常见、最严重的并发症。术后24 h内应严密观察生命体征,尤其是观察血压的变化及各引流管引流的颜色及量。少量出血,嘱患者卧床休息,限制下床活动,一般3~5 d血尿消失。如血尿逐渐增多、呈鲜红,提示并发术后出血,立即协助处理,夹闭肾造瘘管,使肾内压力增高,达到压迫止血的目的,同时,血液在肾脏凝固有利于止血[5]。切忌冲洗造瘘管,以免凝血块脱落,加重出血,同时嘱患者绝对卧床休息,指导进易消化食物。遵医嘱加强抗炎、止血、膀胱冲洗清除血块。本组2例患者术后5~7 d出血,经上述处理出血停止,其中1例经上述处理出血仍不止,急诊行DSA肾内造影见患者肾下极背侧小动脉云雾状搏动性出血,于介入室行超选栓塞后出血停止。

2.2.4.2 感染也是PCNL术较常见的并发症之一。本组2例患者术后持续高热,体温>38.5℃~39℃ 72 h,血培养为阴性。因肾功能不全患者由于毒素影响,血液中白细胞趋化性受损,导致中性粒细胞功能受损,且常伴有淋巴细胞减少及功能障碍,导致免疫功能受损;术前有结石合并感染,术中碎击结石,释放出的细菌、致热源、内毒素,随冲洗液吸收进入血液引发,而术中又造成腔内压力过高。护士应密切观察体温的变化,加强环境管理,避免呼吸道感染,认真做好皮肤及口腔护理,根据病情指导进食,增强机体抵抗力,多饮水,保持肾内低压和导尿管及肾造瘘管的通畅,导尿管堵塞时,行膀胱冲洗,肾造瘘管堵塞时,可由上到下轻轻挤压,无效时可在无菌操作下以适当压力(1~2 kPa),适量生理盐水(5~10 ml)冲洗,不可用力过度,以免造成肾脏损伤[6]。

2.2.4.3 漏尿多由于造瘘管引流不畅所致,若发现造瘘管周围漏尿,敷料渗湿,应及时更换,并注意观察有无血块、碎石堵塞造瘘管[7]。同时观察患者有无腹胀、腰痛等表现。本组无尿漏发生。

2.3 出院指导 嘱患者多饮水,勤排尿,避免剧烈活动及重体力劳动,尤其是大幅度的弯腰及踢腿动作,以防止双J管移位[8]。注意观察尿色、尿量及性状,如有发热、腰痛、严重血尿应及时就诊。出院时签双J管置入的告知书,一式两份,向患者说明不按时拔管的危害,并做好患者的信息记录,以便追踪观察。交代患者术后一月及时返院复查腹部平片并拔除双J管。同时向患者强调饮食与结石的重要关系,高钙结石者限制钙的摄入,如乳制品,草酸盐结石者禁食草酸盐丰富的食物如菠菜、苋菜、竹笋、豆腐、动物内脏等,预防结石复发,1~3月复查肾功能及泌尿系B超。

参 考 文 献

[1] 辛军,庄建良,黄书堤,等.输尿管镜下气压弹道碎石术的临床应用.中国微创外科杂志,2004,4(2):34-35.

[2] 尹杰,麦能斌,何国伟,等.腔内技术急诊处理梗阻性急性肾衰.中华泌尿外科杂志,2001,12:726-728.

[3] 张海英,赵玉敏,季爱军,等.腔外途径尿路感染的预防.中华医院感染学杂志,2001,11(3):185-186.

[4] 路继儒,郑汝强,张峰彬.双J导管留管时间对输尿管功能的影响.中华泌尿外科杂志,2000,21(4):201.

[5] 陈善勤,王学华,万旭辉,等.经皮肾镜取石加气压弹道碎石治疗肾铸型结石8例.临床泌尿外科杂志,2002,17(11):636-637.

[6] 蔡珊玲,金华娣.泌尿外科引流管的护理.实用护理杂志,1999,15(2):36.

[7] 李晓玲,林红云,梁雪妍.B超引导经皮肾镜取石术病人的护理.护理研究,2003,17(7):778.

[8] 金碧霞,叶丽敏,刘丽霞,等.微创经皮肾造瘘术输尿管镜取石术治疗复杂肾结石的护理.护理与康复,2006,5(1):36.