多波长激光联合玻璃体腔内注射曲安奈德治疗视网膜静脉阻塞的疗效观察

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[摘要] 目的:观察多波长激光光凝视网膜联合玻璃体腔内注射曲安奈德(TA)治疗视网膜静脉阻塞(RVO)的临床疗效。方法:45例患者中,眼底荧光血管造影(FFA)检查有明确的无灌注区(NP区)且≥5PD及(或)有视盘、视网膜、虹膜新生血管者,立即给予多波长激光光凝治疗;光学相干断层扫描(OCT)显示黄斑水肿≥450 μm,或视网膜出血较多,FFA检查显示大面积遮蔽荧光者,行玻璃体腔内注射TA 4 mg治疗,术后定期观察视力、眼压、虹膜、瞳孔、黄斑水肿、视网膜新生血管及无灌注区情况, 随访3～21个月。结果:多波长激光光凝治疗视网膜静脉阻塞患者17例(包括玻璃体腔内注射TA后随访过程中出现视盘、视网膜、虹膜新生血管者8例),视力均有不同程度提高,黄斑水肿明显改善,NP区及视盘、视网膜、虹膜新生血管消退,血管渗漏消失;玻璃体腔内注射曲安奈德36例,视力均有不同程度提高,OCT检查视网膜厚度改变,黄斑部厚度在注药后逐渐下降,早期改变明显,黄斑部厚度2.5～3个月时接近正常并逐渐稳定,FFA检查提示血管渗漏减轻。结论:多波长激光光凝视网膜联合玻璃体腔内注射TA是治疗RVO的一种行之有效的治疗手段,部分患者可出现高眼压、黄斑水肿复发等并发症。

[关键词] 视网膜静脉阻塞;多波长激光;曲安奈德

[中图分类号]R774.1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2010)04(a)-105-03

Clinical observation of combination of multiwavelength laser and intravitreous injection of Triamcinolone Acetonide for retinal vein occlusion

WANG Tao

(Linyi People's Hospital, Shandong Province, Linyi276003, China)

[Abstract] Objective: To observe the clinical efficacy of combination of intravitreous injection of Triamcinolone Acetonide (TA) and multiwavelength laser therapy for macular edema due to retinal vein occlusion (RVO). Methods: In 45 patients, multiwavelength laser therapy were given immediately if fluorescence fundus angiography indicates definite nonperfusion (NP) and NP≥5PD and (or) with neovascular in optic disc, retina or iris; intravitreous injection of TA 4 mg if optic coherent tomography (OCT) indicates the thickness of macular ≥450 μm or FFA indicates large area of blocked fluorescence due to much hemorrhage. Then the vision, ophthalmotonus, iris, pupilla, macular thickness, retinal neovacular periodically during 3-21 months follow-up. Results: 17 eyes were given multiwavelength laser therapy (includes 8 eyes which have neovascular in optic disk, iris or retina disappeared during the follow-up of intravitreous injection of TA). The vision of these eyes elevated with different degrees. Macular edema improved obviously. NP and neovascular of optic disc, iris and retina extincted and vessel leakage disappeared. 36 eyes were given intravitreous injection of TA. Their vision elevated also. OCT examination indicates the thickness of macular decreased gradually. The change in earier period was obvious and the thickness of the macular was almost normal and stable gradually after 2-3.5 months follow-up, FFA indicates the vassel leakage extenuates. Conclusion: Combination of multiwavelength laser and intravitreous injection of TA therapy for retinal vein occlusion is an efficacious clinical therapy and intraocular hypertension and recurtion of macular edema can oppear in part patients.

[Key words] Retinal vein occlusion; Multiwavelength laser; Triamcinolone Acetonide

视网膜静脉阻塞(RVO)致阻塞区视网膜及黄斑区出血、水肿,从而引起视力下降。2007年8月～2009年2月,笔者对45例(45只眼)RVO患者行多波长激光光凝缺血区视网膜联合玻璃体腔内注射曲安奈德(TA,意大利KenacortA公司)治疗,取得满意效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年8月～2009年2月就诊于我院的RVO患者45例(45只眼),年龄19～64岁,平均51岁;男21例,女24例;其中,视网膜中央静脉阻塞(CRVO)14例,视网膜分支静脉阻塞(BRVO)31例,29例患者伴有高血压、动脉硬化及糖尿病,请内科会诊,针对原发病进行治疗,随访3～21个月,平均11个月。

1.2 方法

所有经治患者均行视力、眼压、虹膜、瞳孔、眼底、光学相干断层扫描(OCT)、眼底荧光血管造影(FFA)检查,FFA检查有明确的无灌注区(NP区)且≥5PD和(或)有视盘、视网膜、虹膜新生血管者,立即给予多波长激光光凝治疗,CRVO做全视网膜光凝,BRVO做病灶区光凝,根据患者屈光间质浑浊程度、视网膜不同部位选择不同波长激光,光凝次数每例2～6次,平均3次,光凝时间为0.15～0.20 s,光斑100～500 μm,能量120～300 mW,Ⅱ～Ⅲ级光斑反应,光凝点数:根据病变范围点数不一,全视网膜光凝者2 000～2 500点,激光治疗时,先避开出血浓密、水肿明显处,待出血吸收、水肿减轻后再行补充光凝)。分别于光凝完成后2周及1、3、6、12月复查,观察视力、眼压、虹膜、瞳孔、眼底、OCT,第2.5～3个月复查FFA,随访3～21个月,平均11个月。

对于OCT显示黄斑水肿≥450 μm,或视网膜出血较多,FFA检查显示大面积遮蔽荧光者,行玻璃体腔内注射TA治疗(在手术室无菌条件下,消毒、表面麻醉后,用一次性注射器抽取40 g/L的TA 0.1 ml于鼻下或颞下方角膜缘后4 mm处注入玻璃体腔,指测眼压,如果眼压过高,可进行前房穿刺放液。术后口服抗生素,局部应用妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬眼液点眼,嘱患者保持头高位)。分别于术后第1、2、3、5、7、10、15、30、45、60、75、90天常规行视力、眼压、虹膜、瞳孔、眼底、OCT检查,术后30 d复查FFA,对于视力下降严重(

1.3 疗效判定

显效:视力增进3行以上,黄斑水肿消失或明显减轻,眼底出血和渗出吸收,FFA渗漏消失;有效:视力增进1～2行,黄斑水肿减轻,眼底出血和渗出部分吸收,FFA渗漏减轻;无效:视力无变化,黄斑水肿未改变,眼底出血、渗出,FFA渗漏不变或加重。

2 结果

多波长激光光凝治疗RVO患者17例(包括玻璃体腔内注射TA后随访过程中出现视盘、视网膜、虹膜新生血管者8例),视力均有不同程度提高,10例患者眼底出血、水肿明显吸收,黄斑水肿明显改善,NP区及视盘、视网膜、虹膜新生血管消退,血管渗漏消失;4例患者FFA检查仍显示有黄斑水肿、NP区及视网膜新生血管,给予补充光凝,最终病变区新生血管退缩,黄斑水肿消退或明显改善,血管渗漏消失;3例患者激光光凝治疗后仍出现玻璃体出血,1例通过药物治疗吸收,2例行玻璃体切割术+剥膜+激光光凝术,取得满意效果。

玻璃体腔内注射曲安奈德36例,视力均有不同程度提高,OCT检查视网膜厚度改变,黄斑部厚度在注药后逐渐下降,早期改变明显,黄斑部厚度2.5～3个月时接近正常并逐渐稳定,FFA检查提示血管渗漏减轻,本组病例,2例在3个月时黄斑水肿复发,再次行玻璃体腔内注射曲安奈德,随诊2个月黄斑水肿完全消退;3例患者在注药后1~3周眼压先后出现不同程度升高,达到24～36 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),给予噻吗洛尔眼水治疗后眼压将至正常;1例患者在注药后1周曲安奈德在玻璃体腔均匀分布,未予特殊处理,逐渐吸收;8例患者随访过程中出现视盘、视网膜、虹膜新生血管,行多波长激光光凝治疗,所有患者晶状体未受影响。

本组患者末次复诊时显效14例,占31.1%;有效31例,占68.9%;总有效率为100.0%。

根据RVO患者不同病情、不同时期、不同部位、不同屈光状态选用不同波长的激光早期干预治疗,可以预防增殖性玻璃体视网膜病变、新生血管性青光眼等严重并发症的发生;玻璃体腔注射TA可迅速改善黄斑水肿,提高视力。因此,玻璃体腔内注射TA联合多波长激光是治疗RVO的一种行之有效的治疗手段,部分患者可出现高眼压、黄斑水肿复发等并发症。

3 讨论

RVO是中老年人中常见的视网膜血管病变,可由于广泛的视网膜出血、黄斑水肿、视神经缺血等引起视力障碍,晚期可产生视网膜新生血管而导致增殖性玻璃体视网膜病变、新生血管性青光眼等并发症而引起视力丧失,至今没有确切有效的疗法。RVO的主要症状是程度不等的视力障碍,黄斑区受累可出现视物变形。RVO患者的视力与静脉阻塞的部位、缺血与否及有无并发症的发生有关。目前 RVO的治疗方法主要有药物、激光及外科治疗[1]。根据RVO的类型及不同病程阶段需要采用不同的治疗方式,以期达到较好的治疗效果。

RVO病程冗长,部分病例可见有大片毛细血管无灌注区及新生血管形成,所以RVO患者应定期行眼底及FFA检查,以及时发现毛细血管无灌注区及新生血管,及时进行激光治疗。激光光凝治疗的意义在于可以通过消灭无灌注区,缓解组织缺血低氧,阻断和抑制视网膜细胞因低氧变性坏死不断释放出新生血管增生因子而达到预防新生血管的目的[2]。影响眼底激光效果的主要因素是激光波长的应用。氩绿光治疗眼底病多年,收到很好的临床效果,尤其用于全视网膜光凝,但绿光不能穿透混浊的屈光介质,使得眼底达不到有效的治疗。因此,单一波长激光治疗像RVO等复杂的眼底病变,具有一定的局限性。本研究中,使用了LUMENIS眼科固体多波长激光治疗机(型号:Novus Varia),它能发射3种不同的光波:绿激光波长532 nm,黄激光波长561 nm,红激光波长659 nm。其中黄光与红光穿通力强,黄光不被黄斑区视网膜神经上皮层的叶黄醇所吸收,在光凝时可以避免损伤中心视力;红光不被血红蛋白吸收,对水肿、出血的视网膜有较强的穿通力,在光凝治疗视网膜血管疾病中具有很大的优越性。在处理RVO所致黄斑水中时,本研究使用了黄光,可以减少激光对黄斑感光细胞的功能损害。对于合并玻璃体积血患者,本研究使用了红光,利用红光强穿透性,使视网膜能产生足够的有效光斑。因此使用新型的多波长激光机治疗RVO,可以根据病变性质、部位以及屈光间质情况,随时改变激光的波长,在同一患眼中,可选择不同波长激光进行治疗,达到最佳的治疗效果。

RVO时,视网膜静脉回流受阻引起毛细血管和毛细血管后小静脉内压力升高。同时静脉淤滞出现毛细血管闭塞导致视网膜组织无灌注和缺血,刺激血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)的释放,VEGF可破坏血管内皮细胞紧密连接引起血管通透性增加[3]。血管内压力升高和血管渗透性的增加是BRVO引起黄斑水肿的主要原因[4]。TA是人工合成的长效糖皮质激素,糖皮质激素可以通过花生四烯酸途径减少前列腺素的释放,稳定血管内皮屏障,并且可以下调VEGF的表达,成为治疗黄斑水肿的药物。本组RVO患者玻璃体腔注射TA 36例,视力有明显提高,黄斑部厚度在注药后逐渐下降,早期改变明显,黄斑部厚度2.5～3个月时接近正常并逐渐稳定,眼底荧光血管造影表明黄斑区渗漏明显减轻,显示该种治疗方法对黄斑水肿短期良好的治疗作用,目前国内临床上常用的TA玻璃体腔注射剂量为40 g/L。Beer等[5]研究显示对于玻璃体腔内注射4 mg TA在未行玻璃体切割的药物清除半衰期为18.6 d,做玻璃体切割患者药物清除半衰期为3.6 d,因此随着药物在玻璃体腔内逐渐消失,一些患者由于原发病的存在, 出现黄斑水肿复发,本组有2例患者在随访期间于注药后3个月出现黄斑水肿复发而再次注药,再次注药后黄斑水肿消退[6]。

由于RVO病程长,病情复杂多变,容易引起并发症最终导致视力受损。根据不同病情、不同时期、不同部位、不同屈光状态选用不同波长的激光早期干预治疗,预防增殖性玻璃体视网膜病变、新生血管性青光眼等严重并发症的发生;玻璃体腔注射TA可迅速改善黄斑水肿,提高视力。因此,玻璃体腔内注射TA联合多波长激光是治疗RVO的一种行之有效的治疗手段,部分患者可出现高眼压、黄斑水肿复发等并发症。

[参考文献]

[1]柴松,马景学,史丰.视网膜黄斑分支静脉阻塞的激光治疗[J].中华眼底病杂志,2003,19(4):205-207.

[2]绳月华,张承芬,陈有信,等.视网膜分支静脉阻塞激光治疗及随诊观察[J].中华眼底病杂志,2001,17(1):15-16.

[3]林芳,高晓唯,任兵.抗血管内皮生长因子Bevacizumab在眼部新生血管中的应用新进展[J].国际眼科杂志,2008,8(8):1644-1646

[4]Tranos PG, Wickremasinghe SS, Stangos NT, et al. Macular edema[J].SurvOphthalmol,2004,49(5):470.

[5]Beer PM, Bakri SJ, Singh RJ. Intraocular concentrationandphar macokinetics of triamcinoloneacetonide after a single intravitreal injection[J].Ophthalmology,2003,110(4):681-686.

[6]王丽丽,宋虎平,刘蓓,等.曲安奈德玻璃体腔重复注射治疗视网膜中央静脉阻塞性黄斑水肿的疗效评价[J].国际眼科杂志,2008,8(9):1853-1856.

(收稿日期:2009-11-16)