腹腔镜胆囊切除术后近期黄疸21例的诊治分析

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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术后近期黄疸的原因与处理对策。方法 对双峰县人民医院2001年3月至2012年3月980例腹腔镜胆囊切除术后1周内发生黄疸的21例临床资料回顾性分析。结果 经手术探查，B超，CT，ERCP，MRCP及肝酶谱及肝病毒定量分析证实，本组术后黄疸原因为残留结石6例，胆道结扎损伤2例，胆道损伤并胆漏3例，肝炎6例，毛细胆管炎2例，原因不明2例。经再次手术、ERCP/EST、抗炎、护肝、抗病毒、等治疗。15例痊愈，2例仍然有症状门诊治疗，1例死亡。结论 详细的病史资料、充分的术前检查、手术指征的严格把握，细致规范的手术操作是预防胆囊切除术后黄疸的必要前提。胆囊切除术后近期黄疸需根据其不同原因而行相应处理，争取达到较为满意的效果。

【关键词】 胆囊切除术/副作用；黄疸/并发症

目前在我们县级医院腹腔镜胆囊切除术是常规手术方式，术后近期黄疸并不罕见，一旦出现，临床医生非常焦虑。其发生的原因也较复杂，需仔细检查和全面分析，明确黄疸类型及原因，针对性治疗，并正确掌握再手术指征，方能取得良好治疗效果。我院2001年3月-2012年3月共行腹腔镜胆囊切除980例，术后1周内有21例（1.57%）发生黄疸，现将其经验教训报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男8例，女13例；年龄27-73，平均52岁。术前肝功能检查黄疸指数均正常，B超、CT均证实为胆囊结石或胆囊息肉样病变，胆总管无明显异常。所有患者均行腹腔镜胆囊切除术，其中急症手术7例，择期手术14例，手术后黄疸出现时间为术后1-7d。

1.2 黄疸原因 全组血清胆红素为平均46.0μmol/L，其中肉眼黄疸16例。出现黄疸后均行B超检查及肝酶谱分析，行MRCP检查17例，行ERCP检查7例。黄疸原因：肝外胆管或右肝管结扎2例，胆漏3例，其中胆囊管残端漏1例，右肝管损伤1例，右后叶胆管损伤1例，胆总管残留结石6例，肝炎或肝炎后肝硬化6例，毛细胆管炎2例，不明原因黄疸2例。

2 治疗及结果

2.1 治疗方法 ①内科性黄疸10例。均给予护肝、利胆、抗炎治疗。2例毛细胆管炎患者加用激素和高压氧治疗，病毒浓度高者抗病毒治疗。②外科性黄疸11例。6例行ERCP/EST，再手术5例，行肝总管或右肝管空肠Roux-en-Y吻合术3例，右后叶胆管修补硅胶管支撑、T管引流1例，左肝外叶切除、胆总管切开探查取石、T管引流1例。

2.2 结果 外科性黄疸患者中，1例72岁患者，于再次手术行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术后并发胆道感染伴胆道出血，出现多器官功能衰竭而死亡。1例行右肝管空肠Roux-en-Y吻合术后时有胆管炎症状发作，治疗后可缓解。内科性黄疸9例在住院期间黄疸均有一定程度地减退或完全消失，随访6月后全部正常。2例毛细胆管炎患者1例3月后黄疸指数正常出院，1例黄疸明显消退后出院带药治疗，黄疸有反复，门诊治疗。

3 讨 论

由于医源性胆道损伤可导致灾难性的后果，LC术后黄疸常常是临床医生非常警惕的症状与体征，根据病因与处理的不同，我们一般可分外科性黄疸和内科性黄疸两种，内科性黄疸又可分为肝前性黄疸和肝细胞性黄疸。在腹腔镜胆囊切除术患者中肝前性黄疸主要为输血所引起，并不多见。区分内、外科黄疸主要依赖有无腹部症状与体征，总胆红素中直接胆红素和间接胆红素的比例，B超与CT等影像学检查与了解腹腔有无积液，特别是MRCP和ERCP对了解胆道有无扩张及残石等非常重要，一般鉴别并不难。

3.1 内科性黄疸的原因与处理 LC术后出现内科性黄疸并不罕见，其中最常见的原因是原有病毒性肝炎、肝硬化在麻醉手术打击后肝功能损害进一步加重而出现黄疸。对于这类患者，应仔细分析患者术前的病史与实验室检测结果，有无多年的肝病病史及治疗史，有无术前谷丙转氨酶明显升高，白球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长，HBV-DNA检测大于正常，病毒性肝炎常处于活动期等表现，一般胆红素升高不严重，以隐性黄疸和轻度黄疸为主。本组有6例属于这种情况，通过积极的护肝，抗病毒治疗后，预后良好。毛细胆管炎的黄疸，因为目前为止其机制不明，诊断比较困难，治疗比较棘手。一般来说这种黄疸往往表现为中重度黄疸，很少有腹部症状与体征，实验室检测以直接胆红素为主，胆系无明显扩张，有时显示呈枯树枝样改变，这类患者往往术中炎症水肿较重，可能与胆管自身的免疫性炎症水肿导致终末胆管梗阻有关，治疗上以抗炎，护肝，利胆为主，可试用小剂量激素治疗，文献报道如排除其他梗阻因素，用两周后黄疸明显下降基本可以确诊，另外高压氧治疗亦有效。本组2例，1例患者治疗3个月后黄疸消退，另1例黄疸消退至基本正常后又反复发作，在门诊治疗。还有一种黄疸原因不明，无法用胆道梗阻和肝炎等解释，但经治疗后很快消退，可能与小结石一过性梗阻后排出、胆管本身感染性水肿或毒素吸收一过性对肝细胞损害有关。

3.2 外科性黄疸的原因与处理

3.2.1 胆总管残余结石 胆总管结石残留是术后发生黄疸的主要原因，[1]据报道胆囊切除术后黄疸，以胆道残石最为常见，约为53.4%，原因有：①胆囊结石细小，胆囊管较粗，胆囊结石落入胆总管。②术中挤压和牵拉使胆囊内泥沙样结石或胆囊管内的小结石进入胆总管。③术前肝胆管内已存在结石，但由于气体干扰等原因未能及时在术前B超发现。本组6例胆管残石中4例胆囊内有小于0.5cm的细小多发结石，且胆囊管较粗，考虑术中掉落。1例胆总管残留结石约1cm，另一例术后经仔细检查左肝外叶胆管合并结石，考虑为术前未发现。因为肠道干扰B超对胆总管下段结石阳性检出率有限，另外局部肝内胆管胆固醇结石也常被忽略，为了预防其发生我们认为术前从病史，体征及实验室等发现与单纯胆囊结石临床表现不符合的，应常规行MRCP检查排除肝内外胆管结石。为预防在术中结石掉落，特别是胆囊内是多发小结石的患者，不应强力挤压和牵拉胆囊，以防小结石落入胆总管。显露出胆囊管后，常规用抓钳试夹胆囊管感觉有无结石感，必要时可贴胆囊颈部切开胆囊管探查排除。胆囊小结石胆囊管较粗者，可作术中胆道造影或经胆囊管胆道镜检查。术后的MRCP或ERCP检查对明确胆管梗阻和损伤的位置、胆漏的来源、胆管内残留结石等方面有很重要的意义[2]。EST处理术后胆道残余结石具有的创伤小、恢复快的优点，应作为首选。本组5例均经此治愈。对合并肝内胆管结石患者，则应按肝胆管结石处理原则治疗。

3.2.2 胆道损伤和胆漏 胆道损伤和胆漏是LC的严重并发症之一，可导致严重不良后果。需要注意的是对于胆道结扎或横断伤，诊断上并不难，有时局部胆管壁损伤、迷走胆管或右后叶等分支胆管损伤形成的胆漏，在使用强有力抗生素时，腹部体征并不明显，黄疸指数也并不很高，可误诊为腹腔积液从而延误治疗。在目前腹腔镜手术很普及的情况下，胆道损伤常常发生在一些“有经验”的医生身上，值得警惕。其常见原因有①胆囊三角粘连重、急性炎症期的胆囊、胆囊管过于粗短或胆囊管与胆总管并行，在牵拉过度的情况下易将胆总管误认为是胆囊管而导致胆总管横断。②肝外胆道有变异者，如迷走胆管，或右肝管汇合位置低，胆囊管低位汇合于右肝管、在牵拉下从而将迷走胆管、变异右肝管误认为是胆囊管，导致胆道损伤。③靠近肝总管或胆总管使用电凝过多，热效应致肝外胆道损伤和狭窄，出现术后黄疸。④胆囊动脉出血，术中盲目钛夹钳夹闭肝总管或右肝管，胆囊管钛夹或结扎线脱落均可造成胆漏，胆汁积聚于右上腹，胆色素吸收及胆漏所致腹膜炎、局部充血水肿波及胆管，引起胆管炎，导致黄疸。我们认为预防胆道损伤主要要注意以下几点①严格遵循辩切辩原则，认清三管的关系。[3]②熟悉胆管的变异，对胆囊三角不清楚的患者采取逆顺结合方法，可显露变异胆管，避免损伤。③对炎症水肿严重，出血严重时，不宜盲目钛夹钳夹或缝扎止血，可以肝门阻断下切除甚至中转开腹。对于胆道损伤的患者的手术处理，及时明确诊断，早期手术治疗，在全身情况较好时争取早期手术非常重要。手术方法只能根据具体情况而异，也要结合术者经验，本单位的条件，如胆管未横断，能局部修补支撑引流效果应该是最好的，如没有延续胆管可利用，则行胆肠内引流是合适的，其效果很大程度取决于术者的吻合技术，及微创材料的应用。本组胆道损伤结扎伤2例，再次手术行胆肠内引流例，均获痊愈。1例随诊至今，偶有胆道感染表现，抗炎后可恢复，1例72岁患者右肝损伤胆漏，经再次手术硅胶管支撑外引流后术后并发腹腔感染，多器官功能衰竭死亡。1例胆囊管漏患者行胆总管的胆囊管开口处缝合、胆道探查T管引流后痊愈。

4 结 论

详细的病史资料、充分的术前检查、手术指征的严格把握，细致规范的手术操作是预防胆囊切除术后黄疸的必要前提。胆囊切除术后近期黄疸需根据不同原因而行相应处理。外科性黄疸要尽快明确诊断，争取手术时机，根据具体情况采取合理的手术方式从而达到较为满意的效果。

参考文献

[1] 范育林，龚仁华，徐正涛，等.腹腔镜胆囊切除术后黄疸原因分析[J].肝胆胰外科杂志，2008，20（2）：131-132.

[2] 黄志强.黄志强胆道外科[M].济南：山东科学技术出版社，2000：425.

[3] 吴金术.临床胆石病学[M].湖南；湖南科学技术出版社，2000：378-9.