腔内玻璃酸钠注射联合股四头肌训练治疗骨关节炎的效果研究
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[摘要] 目的 分析腔内玻璃酸钠注射联合股四头肌训练治疗骨关节炎（OA）的临床疗效。 方法 选择2012年9月～2013年9月在江西省九江市第三人民医院接受治疗的膝关节OA患者102例作为研究对象，按照随机数表法分为对照组和观察组，每组各51例。观察组患者给予腔内玻璃酸钠注射联合股四头肌训练治疗，对照组患者仅给予单纯腔内玻璃酸钠注射治疗，检测WOMAC OA指数及OA严重程度指数、关节液白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子（TNF-α）水平及膝关节活动范围。 结果 ①治疗后，两组患者WOMAC OA指数及OA严重程度指数水平均低于治疗前，且观察组WOMAC OA指数及OA严重程度指数[（23.19±5.23）、（3.74±0.65）]均低于对照组[（45.37±9.11）、（6.21±1.02）]，两组各指数相比，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；②治疗后，两组患者炎症因子水平均低于治疗前，且观察组患者的IL-1β和TNF-α含量[（65.32±7.16）、（31.38±8.21）pg/mL]均低于对照组[（87.39±9.23）、（47.27±9.35）pg/mL]，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；③治疗后，两组患者膝关节活动范围水平均高于治疗前，且观察组患者的背伸、屈曲、内收、外展水平均高于对照组（P < 0.05）。 结论 腔内玻璃酸钠注射联合股四头肌训练可以有效减轻膝关节OA患者的病情，降低关节腔内的炎症因子水平，增加膝关节活动范围。
[关键词] 骨关节炎；玻璃酸钠；股四头肌训练
[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（c）-0044-04
Effect of cavity sodium hyaluronate injection and quadriceps training on patients with osteoarthritis
DU Qucheng DAI Xiaoling KE Wenkun LI Ming
Department of Orthopedics， the Third People's Hospital of Jiujiang City， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China
[Abstract] Objective To analyze the effect of cavity sodium hyaluronate injection and quadriceps training on patients with osteoarthritis. Methods 102 patients with knee osteoarthritis from September 2012 to September 2013 in the Third People's Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province were selected as research subjects and randomly divided into observation group and control group， with 55 patients in each group. Patients in the observation group were given cavity injection of sodium hyaluronate combined with quadriceps training and patients in the control group were given only cavity injection of sodium hyaluronate according to random number table， every group had 51 cases. Then WOMAC osteoarthritis index， OA severity index， synovial fluid IL-1β， TNF-α levels and knee range were detected. Results ①After treatment， WOMAC osteoarthritis index and OA severity index was lower than those before treatment， and WOMAC osteoarthritis index and OA severity index of observation group [（23.19±5.23），（3.74±0.65）] were lower than those of control group[（45.37±9.11），（6.21±1.02）]， two index in two groups were found statistically significant difference （all P < 0.05）； ②after treatment， inflammatory cytokines levels were lower than those before treatmen， and IL-1β and TNF-α levels of the observation group [（65.32±7.16），（31.38±8.21） pg/mL] were lower than those of control group[（87.39±9.23），（47.27±9.35） pg/mL]， the differences were statistically significant （all P < 0.05）； ③after treatment， patients' knee range was higher than before， and dorsiflexion， flexion， adduction， abduction levels of the observation groups were higher （P < 0.05）. Conclusion Endovascular injection of sodium hyaluronate and quadriceps training can effectively reduce the knee osteoarthritis patients' condition and reduce intra-articular inflammatory cytokine levels， increased knee range.
[Key words] Osteoarthritis； Sodium hyaluronate； Quadriceps training
骨关节炎（OA）是临床多见疾病，主要致病原因为关节软骨退行性变，其中以膝关节发病率最高。OA将逐渐导致患者肢体功能障碍，且出现持续性疼痛，给患者的身心均带来极大创伤，降低其生活质量。临床中对于OA的治疗探索从未停止，但是目前确实缺乏切实有效的方式根本上缓解患者病情。玻璃酸钠关节腔内注射已经较为常用，笔者在观察到其缓解患者疼痛感受、增加关节活动度的疗效的同时，也注意到有学者报道其效果持续时间不长，仅能缓解症状而在远期效果不佳[1]。国外已经有研究将股四头肌训练加入到OA患者的治疗中，在关节腔内注射玻璃酸钠的同时结合肌肉锻炼，从不同作用机制出发扩大治疗效果。由于目前国内对腔内玻璃酸钠注射联合股四头肌训练治疗OA的临床研究开展的不多，本文中以此为主体展开研究，具体汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年9月～2013年9月江西省九江市第三人民医院收治的膝关节OA患者102例作为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会制定的OA诊断标准中的膝关节OA诊断标准；②经影像学检测按照Kellgren-Lawence分级标准为1～3级；③患者近1个月内未服用非甾体抗炎药以及激素；④了解研究经过并自愿签字同意者。排除标准：①合并严重心肺疾病及精神疾病者；②合并类风湿性关节炎及通风、骨肿瘤等可致膝关节疼痛的疾病；③曾有严重膝关节创伤所致半月板损伤、韧带断裂等；④凝血功能不佳有出血倾向者。按照随机双盲原则将所有入选患者分为单纯使用腔内玻璃酸钠注射的对照组患者以及联合使用腔内玻璃酸钠注射及股四头肌训练的观察组患者，每组各51例。观察组中，男31例，女20例；年龄41～76岁，平均（53.87±7.23）岁；病程0.4～3年，平均（1.52±0.73）年；其中左膝27例，右膝24例。对照组中，男29例，女22例；年龄40～73岁，平均（52.65±7.14）岁；病程0.5～4年，平均（1.61±0.75）年；左膝28例，右膝23例。两组患者的基线资料差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组给予单纯腔内玻璃酸钠注射，患者取仰卧位，选择髌骨上外侧或者内侧作为穿刺点，操作者在操作前带好无菌帽子、口罩、手套，严格消毒注射区后铺无菌洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉回抽无血后行髌骨关节腔穿刺。穿刺针进入髌骨腔内若有积液则首先抽尽，随后注入玻璃酸钠注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，国药准字H20051837）20 mg，注射完毕后拔除穿刺针，用2%碘伏消毒穿刺点、用无菌纱布包扎，患者静卧10 min后可下床活动。注射周期为每周1次，5次为一个疗程，观察患者病情变化。
观察组患者在腔内注射玻璃酸钠的基础上，联合使用股四头肌训练疗法，患者仰卧于床上，嘱其放松身心，做伸展、内收、屈曲运动。伸展：健腿屈曲，患腿收紧股前方肌使膝压向地板，逐渐增大压力，然后再逐渐减轻；内收：仰面坐在地板上，用双上肢向后支撑，随后双膝伸直，其间夹一软枕，双膝向内挤压枕头同时收紧股前部肌肉；屈曲：患者仰卧屈膝，患侧下肢屈髋伸膝，作直腿抬高。以上训练2次/d，每次循环20次，3个月为1疗程。
1.3 观察指标
1.3.1 骨关节炎指数（WOMAC）及骨关节炎严重程度指数 WOMAC OA指数包括疼痛（5项）、僵直（2项）、进行日常活动的难度（17项），每天可以分为0～4分，分值越高疾病严重程度越高，总分值为96分。OA严重程度指数包括疼痛或不适（5项）、最大步行距离、日常生活上楼梯（3项），分值越高疾病严重程度越高，总分值为14分。
1.3.2 关节液白介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量 治疗前后1 d抽取患者的膝关节腔滑液，用双抗夹心ELISA法检测其中的IL-1β、TNF-α含量，测定步骤严格按照试剂盒说明进行。
1.3.3 膝关节活动范围 以膝关节中立位为0°，在治疗前、后1周和治疗后1个月分别记录膝关节背伸、屈曲、内收、外展的角度。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 WOMAC及骨关节炎严重程度指数
治疗前，两组患者WOMAC OA指数及OA严重程度指数的差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组患者WOMAC OA指数及OA严重程度指数水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05），且观察组患者的以上指数水平低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
表1 两组患者接受不同治疗后的WOMAC骨关节炎指数
及骨关节炎严重程度指数比较（x±s）
注：与对照组治疗后比较，*P < 0.05；与同组治疗前比较，#P < 0.05；OA：骨关节炎；WOMAC：骨关节炎指数
2.2两组患者治疗后关节液IL-1β、TNF-α含量比较
治疗前，两组患者关节液中炎症因子水平的差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组患者炎症因子水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05），且观察组患者的IL-1β、TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表2 两组患者治疗后关节液IL-1β、TNF-α含量比较（pg/mL，x±s）
注：与对照组治疗后比较，*P < 0.05；与同组治疗前比较，#P < 0.05；IL-1β：白细胞介素-1β；TNF-α：肿瘤坏死因子-α
2.3 两组患者治疗后的膝关节活动范围比较
治疗前，两组患者膝关节活动范围的差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后1周、1月，两组患者膝关节活动范围水平均高于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05），且观察组患者的背伸、屈曲、内收、外展水平均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
表3 两组患者治疗后的膝关节活动范围比较（度，x±s）
注：与对照组治疗后比较，*P < 0.05；与同组治疗前比较，#P < 0.05
3 讨论
OA是一种临床常见慢性关节退行性病变，其中以膝关节炎发病率最高，在我国60岁以上人群中发病率达70%以上，虽然目前对该病的发病原因尚不明了，但是普遍认为关节软骨的退行性变是最直接原因[2]。OA患者长期无法得到有效治疗将逐渐导致关节功能丧失，患者生活质量急剧降低，部分患者甚至出现焦虑、抑郁等负面情绪，给患者本人、家庭及社会均造成巨大伤害[3]。
鉴于OA对患者造成的巨大身心伤害，切实有效的治疗方式的寻找显得尤为必要。传统的OA治疗方法为使用非甾体抗炎药控制症状及患者的疼痛感受，但是随着其应用的增多，不良反应的出现也不断增多，消减了整体的治疗效果，限制其继续应用[4]。近年来玻璃酸钠腔内补充疗法逐步受到推广，玻璃酸钠是关节滑液的主要组成成分，具有以下作用：①减轻关节摩擦、改善关节功能；②以较大的亲和性覆盖与关节软骨表面起到保护作用；③抑制关节软骨变性；④改善软骨代谢、修复损伤软骨；⑤覆盖于组织表面，抑制致痛物质引起的疼痛。在鞠智卿等[5]的研究报告中称，玻璃酸钠关节腔填充踝关节骨折后创伤性关节炎可以有效减轻患者疼痛，延长无痛行走距离，可见玻璃酸钠腔内注射的正面效应。但是单纯使用腔内玻璃酸钠注射治疗也逐渐显现取局限性，程兆明等[6]研究发现，患者在注射玻璃酸钠后的远期效果不佳，提示玻璃酸钠注射药物不能完全从根本上解决问题。
股四头肌训练在OA患者的治疗中的重要意义已经逐步被认识到，其与患者的疼痛及功能障碍均有密切关系。股四头肌为膝关节功能稳定的重要组织结构，可以有效缓解运动对膝关节的冲击作用；增强对股四头肌的训练可以增强其对膝关节负重的调控作用；可以改善膝关节步态的稳定性[7-8]。有效的训练股四头肌、增强关节运动度，有助于带动髌骨华东及关节液的循环流动，促使关节面各个部分均能得到充分及药物浸润，从而减轻患者的疼痛感受。在腔内注射玻璃酸钠的基础之上加用股四头肌训练的联合治疗方法已经在国外有较多的临床报道，Won等[9]认为在OA患者中使用玻璃酸钠可以有效缓解患者疼痛等不适症状，而加入股四头肌训练可以显著增加关节活动度Migliore等[10]的研究中在对OA患者的生活质量进行研究后发现，在玻璃酸钠治疗基础上加入股四头肌训练更加有助于患者的生活质量提高。而目前国内仍然缺乏联合治疗的临床研究，故在本次研究中以此为主题，探讨腔内玻璃酸钠注射联合股四头肌训练对膝关节OA患者的意义，以期寻找更加适合OA患者的治疗方式，改变其疾病状态。
膝关节OA严重程度评分是治疗后患者最为直观的一个指标，因此本研究从WOMAC OA指数及OA严重程度指数出发，观察患者的治疗前后病情严重程度差异，由结果可知，治疗后，两组患者WOMAC OA指数及OA严重程度指数水平均低于治疗前，且观察组患者的以上指数水平低于对照组。可见腔内注射玻璃酸钠联合股四头肌训练有助于从行动能力、疼痛感受等全方面改善患者病情，其改善程度较单纯的腔内注射组占有明显的优势。OA患者的疼痛感受减轻的一个重要因素是关节腔内的炎症因子水平降低，而其中发挥主要作用的为IL-1β和TNF-α，IL-1β可抑制透明软骨胶原形成、促进前列腺素E2分泌，TNF-α可加重局部组织炎症水肿及炎症细胞的浸润，两者具有协同加重患者疼痛、晨僵的作用。因此笔者猜测患者的疼痛感受减轻及运动能力增强的内在原因为炎性介质水平的降低，从本研究的结果可知，治疗后，两组患者炎症因子水平均低于治疗前，且观察组患者的IL-1β、TNF-α水平均低于对照组，可见腔内注射联合股四头肌锻炼可显著降低患者的关节腔内炎症因子水平，促进疼痛感受、晨僵程度降低。
对OA患者的治疗主要目标之一为增加其关节活动度，这也是临床疗效的一个重要标志，本研究在对患者的治疗前后的膝关节活动度进行分析后发现，疗后1周、1个月，两组患者膝关节活动范围水平均高于治疗前，且观察组患者的背伸、屈曲、内收、外展水平均高于对照组，充分体现了腔内玻璃酸钠注射联合股四头肌训练在增加患者关节活动度，提高治疗效果上的优势。
综上所述，腔内玻璃酸钠注射联合股四头肌训练可以有效减轻膝关节OA患者的病情，降低关节腔内的炎性因子水平，增加膝关节活动范围。
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（收稿日期：2013-11-15 本文编辑：任 念）