临床不合理用药分析(一)
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随着我国医药卫生事业的迅速发展，新的药物品种日益增多，老药新用不断被发掘，药理知识不断更新，合理用药已成为临床上一个重要的课题。为及时纠正不合理用药现象，现将我院药师参与临床用药指导的不合理用药处方分析介绍如下。
例1 患者，男，41岁，肾结石，
处方 5％葡萄糖500ml，维生素C3.0g，维生素K120mg，肌苷0.5g，静滴，1次/d，3天。
分析 医嘱应用大量维生素C可引起尿酸盐、半胱氨酸盐或草酸盐结石，纤维素磷酸钠可促使维生素C代谢为草酸盐。因此，对半胱氨酸尿症、高草酸盐尿症、草酸盐沉积症、尿酸盐性肾结石患者应慎用维生素C。
维生素k1与维生素C混合易出现混浊。维生素k1为酮式结构，具氧化性，与具有还原反应性烯醇结构的维生素C配伍，可产生氧化还原反应，使两者疗效减弱或抵消。同时因为维生素C具酸性，肌苷为碱性物质，与酸性维生素C直接混合易产生变色，降低疗效，不宜联用。
因此，可选用阿托品、山莨菪碱、硝苯地平、黄体酮、维生素K1、吗啡，解痉止痛，松弛输尿管平滑肌，且黄体酮能对抗醛固酮，排钠利尿，促使尿石排出。
双氢克尿噻可增加远曲小管对Ca2+的重吸收，降低尿钙浓度，减少肾内钙离子沉积。合用维生素B6可阻止乙醛酸转化为草酸，减少草酸盐结石的形成。
尿酸盐结石多伴有高尿酸血症。需用抑制尿酸合成的别嘌呤10mg，tid，同时服用碳酸氢钠1.5g，tid碱化尿液，促进尿酸的排出。
使用中药金钱草冲剂排石的同时重用黄芪补肾气。常可收到佳效。
例2 患者，男，38岁，肠梗阻。
处方 ①5％葡萄糖250m，山莨菪碱10mg，10％氯化钾5ml，静滴，1次/d；②0.9％生理盐水100ml，头孢西丁2.0g，静滴，2次/d；替硝唑0.4g静滴，2次/d；0.9％生理盐水100ml，克林霉素0.6g，静滴，1次/d；③5％葡萄糖氯化竹250ml，复方丹参20ml，静滴，1次/d。
分析 ①肠梗阻慎用山莨菪碱，因其可致肠麻痹。②克林霉素有神经肌肉阻滞作用，对肠梗阻不利。③克林霉素对革兰阳性菌、厌氧菌有效，头孢西丁为第二代头孢菌素，对革兰阳性菌和厌氧菌有较强抗菌作用，且具有高度抗β内酰胺酶作用，替硝唑可抗厌氧菌感染，三药联合应用完全没有必要。且不良反应加重。建议停用替硝唑、克林霉素。④复方丹参注射液扩张血管，改善肠梗阻区微循环，静滴时不适用萄葡糖氯化钠溶液稀释。因丹参与氯化钠、氯化钾等电解质混合后，易发生盐析反应而刺激机体产生不良反应，宜用5％或10％葡萄糖250ml稀释后使用。
例3 患者，女，40岁，肠炎。
处方 5％葡萄糖250ml，维生素c2.0g，维生素B60.2g，山莨菪碱10mg，静滴，1次/d。
分析维生素B6与盐酸山莨菪碱混合可出现理化、药理配伍禁忌，且患者T38.5℃，山莨菪碱可致汗闭，对体温升高患者散热不利。停用山莨菪碱，予维生素K110mg肌注以解痉止痛。
例4 患者，男，44岁，前列腺炎。
处方 0.9％生理盐水100ml，加替沙星200mg，静滴，2次/d；5％葡萄糖250mL，克林霉素0.6g，静滴，2次/d。
分析 前列腺炎宣选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、磺胺类、大环内酯类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也可以渗入炎性前列腺组织，达到有效血药浓度。前列腺炎不宜选用克林霉素。克林霉素为抑菌剂，仅对革兰阳性菌、厌氧菌有效，对前列腺炎主要致病菌革兰阴性菌无效。且克林霉素有神经肌肉阻滞的不良反应，对老年前列腺炎患者可导致尿潴留，引起排尿困难，故不宜使用。
加替沙星可引起排尿困难、血屎等不良反应，且价格较贵。因此，宜慎用。
治疗前列腺炎首选氟喹诺酮类药。氧氟沙星可用于难治性、复杂性感染症，如难治性呼吸道感染、复杂性尿路感染、前列腺炎等，且价格低廉。静滴200mg/次，每次8～12小时，好转后改口服。对不宜选用氟喹诺酮类的患者可选用在前列腺包膜腺泡中浓度较高的头孢噻肟、头孢哌酮等第三代头孢菌素。
例5 患者，男，18岁，头颈部外伤。
处方 0.9％生理盐水100ml，氨曲南1.0g，静滴：2次/d。
例6 患者，男，3岁半，左小腿挫裂伤。
处方 0.9％生理盐水100ml，头孢他啶1.0g，静滴，2次/d。
例7 患者，半岁，外伤。
处方 0.9％生理盐水100ml，头孢噻肟1.0g，静滴，2次/d。
分析 头颈部外伤，左小腿挫裂伤，主要感染病原菌是葡萄球菌，以革兰阳性菌为主，一般首选青霉素类或第一代头孢菌素如头孢唑啉等。对青霉素过敏者，不宣选用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌、厌氧菌可选用克林霉素；针对革兰阴性菌杆菌可用氨曲南。氨曲南抗菌谱为革兰阴性菌所致感染，对革兰阳性菌、厌氧菌无效，用于对青霉素、头孢菌素类、氨基糖苷类等不敏感的革兰阴性菌所致感染。头孢他啶、头孢噻肟为主要作用于革兰阴性菌的第三代头孢菌素，对铜绿假单孢菌作用强，对革兰阳性菌等作用不如第一代头孢菌素。所以上述医嘱处方用药宜选用第一代头孢菌素(头孢唑啉)或青霉素。