城市社区卫生服务机构建立双向转诊模式的探索与思考

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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.89

摘 要 目的：我国于2006年初出台《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，明确指出，建立社区卫生服务机构与大医院分工协作、双向转诊的城市医疗服务体系。本文就城市社区卫生服务机构与综合性医院之间建立双向转诊的机制、体制进行归纳，以及对在完善实施过程中的经验和方法进行总结，对存在的问题进行剖析，探讨相应的对策和措施，为将来双向转诊政策的完善和实施提供参考。

关键词 社区卫生服务 双向转诊 模式

Abstract Two-way referral mechanism in Community Health Service facilities was carried out effectively in China from 2006 year.This paper will show the method and mechanism of building the Two-way referral between Community Health Service facilities and hospital.The problem of the mechanism showed clearly，as well as some experience and was concluded，to provide basis for better policy.

Key words Community Health Service；Two-way referral；Mode

本文就城市社区卫生服务机构与综合性医疗机构建立双向转诊的机制、体制，以及工作经验和方法进行归纳和总结，对存在的现实问题进行剖析和归纳，为完善双向转诊体制，促进社区卫生服务体系良性循环提供科学参考。

双向转诊制度的建立

确定签约单位，签署合作协议：双向转诊医疗机构应该遵循就近、及时和便捷的原则，优先选择社区卫生服务中心所在区域内的二级综合性医疗机构。如果患者病情复杂或患有诊断明确的疑难、专科病例，并且区域内的二级综合性医疗机构不具备诊疗条件或能力的，可把患者直接转诊到三级专科医疗机构或设有相应市临床医学中心或重点学科的三级综合性医疗机构[2]。在区域卫生行政部门（区卫生局）的统一领导和协调下，按照事先确定好的双向转诊单位名单和目录，由相应的二级综合性医院与社区卫生服务中心签订双向转诊协议书，明确规定工作目标、双方的权利和义务，双方遵照协议书履行各自职责，同时接受卫生局督查，促进双方沟通合作和双向转诊的顺利执行。

组织保障：①建立“双向转诊工作导小组”：为使双向转诊制度得以贯彻落实，建立以区卫生行政部门分管局长为组长，二级综合性医院院长和社区卫生服务中心主任为副组长的双向转诊领导工作小组，由分管院长和分管主任为主要领导组成成员，负责推动、促进和指导双向转诊工作的顺利开展。②建立“双向转诊工作联络小组”：“双向转诊工作联络小组”可以分为“社区部”和“医院部”，负责转诊中的具体业务衔接、联络和协调。可以由社区卫生服务中心与医院相关行政人员组成：医院部由医院门诊和急诊办公室主任组成；社区部由社区卫生服务中心医务科科长和全科团对长担任。③建立“双向转诊专家组工作制”：专家组成员由医院内科或全科医学科副主任以上职称的医务人员组成，并由大内科负责协调各亚专科对社区卫生服务中心相关专业的学术讲座、教学查房和临床查房。专家组设组长1名，负责所有相关事宜的安排和落实。④建立“双向转诊联席会议制度”：领导小组负责召开例会（月度、季度），并定期邀请卫生行政部门的分管局长参加，转诊工作联络组成员、医生专家等一同参加，互通工作进展，互相交流经验，寻找问题，解决问题，共同商讨和促进双向转诊工作的顺利开展。

双向转诊制度的执行

双向转诊指征的建立：⑴社区卫生服务机构向医院转诊的指征：患者病情符合以下条件之一的，应当及时予以转诊[2]：①符合急诊和危重指征；②连续3次门诊不能明确诊断，或有难以解释的症状。经规范治疗、完整疗程，但疗效不佳，或体征继续加重；③超越社区卫生服务中心诊疗范围，或社区卫生服务中心检查和诊断手段无法支持的；④因病情较重、复杂（合并多种较为严重的夹杂症等）或自身体质等原因，可能发生病情突变的；⑤存在其他较为复杂的诊疗等问题的。⑵医院向社区卫生服务机构转诊的指征[2]：①医院门诊或出院后需要进行跟踪、随访、康复、卫生宣教及建立家庭病床的病例，并且社区卫生服务中心有能力处置；②诊断明确的慢性非传染病性疾病患者病情稳定、需要维持治疗的病例；③一般常见病、多发病例；④其他应当转诊且社区卫生服务中心有能力处置的病例。

双向转诊绿色通道的运行：①上转通道：家庭医生为签约居民提供服务的过程中，若居民病情超出社区卫生服务中心家庭医生的诊疗能力，或遇有在社区卫生服务中心住院、病情变化的患者，符合上转转诊指征，需要向综合性医院上转的患者，由家庭医生通过双向转诊工作联络小组开辟“绿色转诊通道”，让患者享有在综合性医院检查、治疗和住院的优先权。社区转出的患者凭“双向转诊记录单”直接到门急诊、抢救室或病房，或实行电子绿色通道就诊，由医院专门部门负责接诊，保证转诊患者得到及时合理的诊治。②下转通道：医院将符合转诊指征的患者转入社区卫生服务中心或家庭病床进行康复、治疗或随访观察。及时将患者就诊经过、结果等基本诊治信息反馈家庭医生，家庭医生在获得诊疗信息基础上做好康复、随访等承接工作，保证患者就诊服务的无缝隙连接。若患者发生病情变化，家庭医生随时联系医院专家进行会诊。理想的双向转诊流程，见图1。

区域信息网络平台的建立：医院与社区实现双向转诊，必须建立健全网络技术、搭建健康档案信息社区网络平台，包括双向转诊管理系统、远程会诊系统、医学影像管理系统、远程查询、咨询系统等，集电子病历浏览、双向转诊和远程预约等功能于一体，实现健康信息和数据的网络资源共享。社区将接诊患者有关健康数据和病史等健康信息资料通过网络信息平台传输给医院专家，医院向下转诊时也能将患者所有就诊信息传输给社区，畅通了双向转诊渠道，实现了信息互通、共享、实时和有效利用。