80岁以上高龄患者260例麻醉分析
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【摘要】 目的 探讨80岁以上高龄患者的麻醉特点、围术期风险评估和处理。方法 回顾分析我院260例80岁以上高龄患者的临床麻醉资料。结果 1例拔管后发生心跳骤停,1例术后苏醒延迟送ICU呼吸支持,全部患者均痊愈出院,无麻醉并发症。结论 术前积极准备和处理,麻醉中认真监测,维持血流动力学相对平稳、维护心肌氧供需平衡,术后及时随访处理,是保证 80岁以上高龄患者围术期安全的关键。
【关键词】 老年人;麻醉
人口老龄化导致老年手术不断增加。老年患者特别是80岁以上高龄患者,术前往往存在重要器官功能减退,同时合并多种内科疾病,使麻醉管理的难度和风险明显增加。我院2009年1月至2010年1月共开展80岁以上高龄患者手术麻醉260例,现将麻醉处理总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 260例老年患者中,男168例,女92例,年龄81~102岁,平均83.4岁。美国麻醉学会分级(ASA)Ⅱ~Ⅲ级。手术种类有全髋置换术,肺癌、食管癌、胃癌根治术,胆道探查术,肝叶切除术,前列腺电切术,胆囊切除术等。术前合并高血压病172例,其中中危102例,高危70例。冠心病26例(有心绞痛症状伴心电图表现),糖尿病98例(空腹血糖>7.8 mmol/L),心电图异常228例,其中严重心律失常24例,呼吸系统疾病68例,其中中度混合性通气功能障碍62例,重度混合性通气功能障碍6例。
1.2 术前准备
1.2.1 完善术前检查 除常规检查外,对心电图异常及严重心律失常患者,检查24 h动态心电图及超声心动图,明确心脏传导系统及心脏功能状态。
1.2.2 术前充分沟通与讨论 对ASA Ⅲ 级以上患者,会同医务科、手术学科及患者家属,认真交流分析病情,告知可能发生问题及处理措施,明确相应责任(作者称之为行政谈话)。
1.2.3 高血压患者 术前血压控制在140/90 mm Hg以下,手术日晨不停药(缬沙坦等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂除外)。
1.2.4 冠心病患者 术前给予积极治疗,以ST段、心绞痛改善或消失为目标,纠正电解质紊乱,术前继续服用β阻滞剂。
1.2.5 心律失常患者 严重心律失常患者,如高度房室传导阻滞、存在基础病变的有症状的心律失常、室上性心律失常伴未控制好心室率的患者等,给予安装起搏器、控制心室率等处理。其他心律失常患者,给予相应治疗。
1.2.6 糖尿病患者 分析了解并发症情况和代谢功能状态,术前应用胰岛素,控制空腹血糖在6~10 mmol/L范围,尿糖(-),尿酮体(-)。
1.2.7 呼吸系统疾病患者 术前积极控制感染,给予解痉、祛痰治疗。
1.3 麻醉方法 本组静吸复合全身麻醉210例,连续硬膜外麻醉50例。所有患者入手术室后接Datex-Ohmeda S/5监护仪监测BP、SpO2、HR、ECG,建立外周静脉通路。除前列腺电切术,胆囊切除术外,均在局麻下行右颈内静脉或锁骨下静脉置管,右侧桡动脉置管监测动态血压。具体麻醉方法如下:连续硬膜外麻醉,硬膜外穿刺置管,成功后给2%利多卡因3 ml试验量,观察无脊麻征象后追加局麻药混合液(0.25%丁卡因+1%利多卡因)8~12 ml,调控麻醉平面在合适范围,面罩吸氧,术中均输注乳酸钠林格氏液和万纹(2:1)10~12ml/(kg•h)。术前血红蛋白低于7 g或术中出血量大于血容量的20%,给予补充少浆血等处理。全身麻醉,在静脉注射咪唑安定0.02~0.04 mg/kg、芬太尼3~4 μg/kg、异丙酚1~1.5 mg/kg(208例)或依托咪酯0.1~0.3 mg/kg(52例),顺式阿曲库0.15 mg/kg诱导下气管插管控制呼吸,调整呼吸参数,维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)在35~40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),术中根据需要追加顺式阿曲库及芬太尼,吸入1%~2%七氟烷,微泵注射异丙酚维持麻醉。术中输液输血同连续硬膜外麻醉。术毕待患者清醒,呼吸空气下SpO2>95%,PETCO2
1.4 麻醉管理 麻醉中血压上升或下降超过基础水平的30%,在维持麻醉深度和液体治疗的基础上,给予血管活性药物处理。控制心率在一定水平,若心率95%,PETCO2
2 结果
1例腹腔镜下胆囊切除术患者,拔管后发生心跳骤停。患者女,84岁,术前动态心电图提示,偶发房早及室早,S-T段压低,高血压Ⅱ级,中度混合性通气功能障碍。手术历时50 min,术中生命体征相对平稳。术毕患者清醒,吸痰后拔管。2 min后患者出现室上性心动过速,心率140~150次/min,血压200/104 mm Hg。先后静脉注射拉贝洛尔5 mg、10 mg,尼卡地平0.4 mg、0.2 mg,5 min后患者出现心跳骤停。在给予加压供氧、静注肾上腺素等处理后恢复,术后无并发症。
1例经腹胆囊切除术患者女,83岁,术前动态心电图提示S-T段压低,高血压Ⅱ级,重度混合性通气功能障碍,肝功能正常。全身麻醉下完成手术,手术历时40 min。麻醉诱导及维持共使用芬太尼0.2 mg、顺式阿曲库10 mg、依托咪酯15 mg、吸入1%七氟烷。术后2 h后呼之睁眼,潮气量250 ml、呼吸频率20次/min,回病房,鼻导管吸氧。1 h后患者昏迷,送入ICU气管插管控制呼吸,血气分析显示pH值7.0,4 h后清醒,12 h后拔管,无并发症。
其余患者均无麻醉并发症。
3 讨论
社会的老龄化导致需要手术的老年患者不断增加。理想的老年患者的麻醉管理取决于对老年人生理、解剖改变和伴随衰老而产生的药理学反应的了解。同时,老年人特别是80岁以上高龄患者,常常伴随多种内科疾病,对这些伴随疾病的认识和治疗也是围术期安全的关健。
3.1 术前评估和处理 麻醉风险与合并症的相关性要远大于年龄本身,麻醉前需要全面评估患者心血管病变的严重程度和功能代偿情况、其他器官受累情况、需要手术治疗的病变情况。其中心血管功能状态是临床最为关注的问题。除常规检查外,对心电图异常及严重心律失常患者,检查24 h动态心电图及超声心动图,可以明确心脏传导系统及心脏功能状态。ACC/AHA非心脏手术患者心血管功能评估指南具有重要指导意义[1]。根据指南,对高危患者如不稳定性心绞痛、急性心梗等,给予积极治疗、暂停手术。对中、低危等患者,如糖尿病、未控制的高血压等采取相应措施。但缬沙坦等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,于术前24 h给予停药处理,以免围术期发生难以纠正的低血压[2]。对体能状态差,小于4 MET[1](metabolic equivalent levels)且紧急状况,从手术的紧迫性、目前心脏状态、手术结局与心脏风险、手术时机把握、手术顺序等方面认真权衡并与患者家属充分沟通谈话。全部患者虽未出现死亡等严重并发症,但以上举措改善了术前患者的功能状态,也坚定了医患治疗信心,对患者的预后起到了重要作用。
3.2 麻醉管理 无论是区域麻醉还是全身麻醉,高龄都不是禁忌,麻醉的选择要结合手术需要和患者自身的情况。对高龄患者,围术期重要的是如何维持循环功能的稳定。除前列腺电切术、胆囊切除术外,均给予颈内静脉或锁骨下静脉置管,桡动脉置管监测动态血压处理,以便扩容、用药和及时监测血压的变化。除常规监测外,ECG同时监测Ⅱ导+V5导,及时发现心肌缺血并予处理。麻醉中调整好麻醉深度,积极治疗心律失常,加强容量管理,维持良好通气,保证充分供氧。1例腹腔镜下胆囊切除术患者,拔管后发生心跳骤停。原因是患者术前存在心律失常、心肌缺血、中度混合性通气功能障碍等基础疾病,拔管后通气不足缺氧导致严重心律失常发生。由于不恰当地使用了β阻滞剂和钙拮抗剂,从而发生心跳骤停。1例经腹胆囊切除术患者,术前存在重度混合性通气功能障碍,术后2 h后呼之睁眼即行拔管,由于通气不足,CO2潴留,1 h后患者昏迷,血气分析显示pH值7.0也证明了这一诊断。以上两个病例的发生,充分说明高龄患者术前评估、术中管理特别是麻醉苏醒期管理以及监测、用药、术后及时随访的重要性。
综上所述,高龄患者手术因患者自身的特点,麻醉风险明显增加。术前积极准备和处理,麻醉中认真监测,维持血流动力学相对平稳、维护心肌氧供需平衡,术后及时随访处理,是保证 80岁以上高龄患者围术期安全的关键。
参考文献
[1] Bonow RO,Carabello BA,Chatterjee K,et al.2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease.J Am Coll Cardiol,2008,52(13):142.
[2] Bertrand M,Godet G,Meersschaert K,et al.Should the angiotensin II antagonists be discontinued before surgery.Anesthesia and Analgesia,2001,92(1):26-30.