产后出血患者的临床分析

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【摘要】 目的 探讨引起产后出血的临床原因和相关因素及预防措施,减少产后出血率。方法 回顾性分析2007年4月至2009年5月在本院分娩且发生产后出血的62例患者的临床资料进行分析和总结。结果 产后出血的主要原因是子宫收缩乏力,通过预防可以降低产后出血率。结论 针对产后出血主要原因的高危因素,产前要有正确的预测,并做好相关的预防措施,可以降低剖宫产术后切口感染率。

【关键词】 产后出血;预防措施;相关因素;分娩

胎儿娩出后24 h内出血量达500 ml或以上者为产后出血,产后出血是产科分娩期严重并发症,是孕产妇死亡原因的首位,降低产后出血的发生率是产科急需解决的问题之一,现将本院近年来发生的62例产后出血患者的临床资料进行分析,以便进一步了解和重视产后出血的原因,影响产后出血的相关因素及防治措施,降低产后出血率,降低孕产妇死亡率。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年4月至2009年5月在本院分娩患者4300例,产后出血患者62例,年龄21~40岁,初产妇49例,经产妇13例,其中阴道分娩29例,剖宫产33例。

1.2 观察内容 产妇的一般情况,妊娠合并症及并发症、产后出血的危险因素、产程、分娩方式、心理因素等。

1.3 诊断标准 胎儿娩出后24 h内出血量达500 ml或以上者为产后出血,产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前,胎盘娩出至产后2 h以及产后2 ～24 h 三个时期,以发生于产后2 h内为最多。出血量统计采用容积法+称重法+面积法,产后出血的平均出血量,子宫收缩乏力性出血平均(700±50)ml,胎盘因素的出血量平均(700±50)ml,软产道裂伤出血量平均为(600±50)ml,凝血机能障碍出血量多为2000～3000 ml。

1.4 测量方法 ①阴道分娩:在胎儿娩出后即臀部放置塑料聚血盆,胎盘娩出、会阴伤口处理完毕后产妇用面积法计算血纱布及血染产单上的血量,会阴垫用称重法计算出血量;②剖宫产分娩:刺破羊膜囊后先吸净羊水倒掉,然后用负压瓶收集血,其他出血测量方法与阴道分娩相似。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计分析处理,计量资料用t检验,计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 产后出血的原因主要为:子宫收缩乏力;子宫切口感染、溃疡;宫内残留、感染;软产道裂伤;胎盘因素、羊水栓塞DIC;子宫复旧不良;先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉等。

2.2 治疗结果 产后出血的治疗原则为针对原因迅速止血、补充血容量,纠正休克及防治感染。所有病例均用大量宫缩剂、补液、输血、抗生素等抗休克治疗,本院产后出血率为1.44%,其中剖宫产发生率53.2%,阴道分娩发生率为46.7%,差异有显著性(P

3 讨论

3.1 宫缩乏力 产后出血是导致我国孕产妇死亡的主要原因,防治产后出血的关键时刻是产后2 h,因产后2 h的出血量占产后24 h内累计出血量的75%,子宫收缩乏力性出血占产后出血原因中的首位,是产后出血最常见的原因,占产后出血的90%,密切观察并正确处理好产程,特别是第三产程时间的减少,防止宫缩乏力,是预防产后出血的关键,根本疗法应以恢复子宫平滑肌缩复功能为主。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘和胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及前次产后宫缩乏力史等。对有高危因素者,在胎儿娩出用缩宫素的同时,应用米索600μg舌下含化,或卡孕栓1 mg纳肛;产前可静脉推注10%葡萄糖酸钙10 ml,以增强子宫平滑肌对缩宫素的效应性。若剖宫产术中出血,应立即宫体注射缩宫素,同时立即缝合子宫切口,恢复子宫收缩的极性,常规使用缩宫素无效后,可用卡前列素氨丁三醇注射液,其作用机理为引起子宫平滑肌的收缩,可在胎盘部位发生止血作用;或者按摩子宫时可将子宫搬出切口外,温热盐水湿敷,两手相对紧压子宫进行按摩,一般持续5～15 min显效,有效者90%以上。无效者,再选择宫腔纱条填塞,子宫腔填塞纱条止血法可于产后出血的早期或晚期采用,是一种安全、快速、有效的止血方法,可使50%的严重产后出血的患者避免手术[1]。填塞时注意应从宫底部填起,均匀填紧至阴道上段,剖宫产者,宫腔及子宫下段需紧密填满后再缝合子宫,填塞后持续应用催产素12～24 h,并于24～36 h后取出全部填塞纱条或子宫血管结扎,无效切除子宫。

3.2 产后出血与分娩方式的关系 本组发生产后出血以剖宫产最高,阴道助产次之,阴道自娩最低,应严格掌握剖宫产手术指征,尽量提倡自然分娩,同时提高手术技巧,减少术中出血,对于剖宫产术中应随时注意宫缩情况,子宫收缩乏力者及时按摩子宫,正确使用宫缩剂可减少产后出血;凝血功能异常造成的出血,产前应予充分的估计,及时补充凝血因子。

3.3 产后出血与孕产次、胎盘因素关系 仅次于宫缩乏力,胎盘娩出后应仔细检查有否胎盘胎膜残留,以及胎盘边缘有否血管断裂现象等,若有胎盘粘连者要加强宫缩剂的应用,胎盘粘连大多是因子宫内膜炎或内膜损伤导致蜕膜发育不良所致,对于胎盘因素引起的出血,特别是胎盘部分植入合并宫缩乏力的处理,结扎子宫动脉为一种良好的办法,供应子宫体部血液循环,很快能建立侧支循环,子宫不会坏死,结扎子宫动脉后子宫呈收缩状态,出血被控制,这样可保留子宫,保留患者的生育功能。胎盘粘连发生率与无引产人流史者比较差异有显著性(P

3.4 产后出血与妊娠合并症的关系 合并症中以妊高征最多,妊高征患者由于全身小动脉痉挛、血液浓缩和高凝,导致组织缺氧、微血管病损及血管脆性增加,产后胎盘剥离面及产道损伤均具出血倾向,而巨大儿、双胎及羊水过多则因子宫过度膨胀,使子宫肌纤维过度伸展,影响正常收缩和缩窄而致产后出血[2]。对于软产道裂伤引起的出血,及时缝合是处理的关键。因此,凡是影响子宫肌纤维强烈收缩,干扰肌纤维之间血管压迫闭塞和导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血。有妊娠并发症及孕产史、巨大儿、剖宫产、产程延长、无早接触及早吸吮,对减少产后出血的发生率及降低孕产妇病死率具有重要意义。

3.5 子宫切口感染、溃疡、羊水栓塞DIC 严重产后出血导致失血性休克是引起死亡的主要原因,对于子宫切口裂开、坏死或感染较重,无法保留子宫时,应当机立断行子宫次全切除或子宫全切术,给予抗休克、改善低氧血症、防治DIC和肾衰。成功地控制产后出血,预防感染是降低其发病率及死亡率的关键[3],制定适时正确的治疗方案是成功处理产后出血的关键,治疗方法的选择主要取决于医师的临床经验,个人技术及设备。

3.6 预防措施 早发现,早诊断产后出血是正确处理产后出血的关键。根据上述引起产后出血的原因及危险性因素可采取下列针对性预防措施:严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,认真观察产程,以缩短产程促进子宫收缩;加强婚前宣教,作好避孕指导,减少人流次数,重视产前保健,合理的营养指导,加强高危妊娠的管理[4];加强产后观察,产后2 h是产后出血发生高峰期,监测生命体征、子宫收缩及阴道流血情况,发现异常及时处理,减少出血量,同时提高医师专业技术水平,提高剖宫产手术技巧,规范手术操作等。

参 考 文 献

[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2004:221-222.

[2] 华嘉增.妇女保健.复旦大学出版社,2005:157-158.

[3] 黄洁敏,骆一凡.产后出血的治疗.中华妇产科杂志,2000,35(6):378.

[4] 金秀花.产后出血危险因素及干预措施.中国妇幼保健,2006,21(10):1344.