双水平气道正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭临床观察

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作者单位：450052 郑州大学第五附属医院

通讯作者：施小山

【摘要】 目的 观察经鼻面罩双水平气道正压通气（BiPAP）治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效。方法 将85例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者随机分为A组（40例）和B组（45例），B组给予常规抗感染、解痉、平喘、化痰、鼻导管吸氧、呼吸兴奋剂、纠正酸碱失衡的治疗。A组在B组常规治疗的基础上应用BiPAP治疗。观察两组患者治疗前和治疗2、24、48、72 h后临床症状、呼吸频率、心率、动脉血气分析等指标的变化，比较7 d内插管率、病死率。结果 在RR、HR、PaO2、PaCO2、SaO2等方面，A组经BiPAP治疗后2 h较治疗前及对照组即有显著改善（P均＜0.01），而此时对照组上述指标改善不大（P均＞0.05）。随着通气时间的延长，治疗组较治疗前及对照组改变更明显（P均＜0.01），而对照组直到常规治疗后24 h后上述指标才有明显改善（P均＜0.01）。在pH值方面，A组经BiPAP治疗后24 h较治疗前即有显著改善（P＜0.05），而对照组直到常规治疗后48 h后才有明显改善（P＜0.05）。A组7 d后总有效率及显效率显著高于B组（χ26.4281，6.1802，P均＜0.05），A组7 d内气管插管率及死亡率显著低于B组（χ24.2291，4.6753，P均＜0.05）。结论 BiPAP治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者安全有效，在改善临床症状和动脉血气指标方面比常规治疗起效更快、疗效更好，可降低插管率、病死率。

【关键词】 双水平气道正压通气； 慢性阻塞性肺疾病； 急性加重期； Ⅱ型呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）常合并有Ⅱ型呼吸衰竭，为临床常见的危重急症，必须立即抢救，常需要机械通气。气管插管或气管切开机械通气为行之有效的重要措施，但它同时为患者带来一定程度的痛苦，易出现并发症，护理要求高，治疗费用高，早期应用受到限制。无创伤性经鼻面罩双水平气道正压通气（bilevel positive airway pressure ventilation，BiPAP）为呼吸衰竭的抢救提供了新的治疗途径，现已广泛应用于治疗各种呼吸衰竭。近年本院采用BiPAP治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭40例，疗效较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2011年2月，在笔者所在医院呼吸科选择符合入选标准的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者85例，随机分为两组：A组40例，男26例，女14例，平均年龄（63.7±11.8）岁，平均病程（15.4±7.2）年； B组45例，男29例，女16例，平均年龄（64.0±10.5）岁，平均病程（14.6±6.6）年。两组患者性别、年龄、病程、呼吸频率、心率、血气分析等指标经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 （1）根据病史、体征、X线胸片、血常规及动脉血气分析，均符合中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组2007年制定的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准［1］；（2）血气分析：动脉氧分压（PaO2）＜60 mm Hg（8.0 kPa），二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mm Hg（6.7 kPa），pH＜7.35，且神志清楚；（3）有自主呼吸，呼吸频率＞25次/min，并排除自主呼吸微弱；（4）血液动力学指标稳定；（5）呼吸道通畅，气道分泌物不多或排痰能力较好，无鼻中隔弯曲、鼻甲肥大及上气道梗阻等；（6）无其他并发症如：颜面部损伤、肺大疱、胸或纵隔气肿、消化道出血、神经肌肉疾病、脊柱畸形、多器官功能衰竭患者。

1.3 治疗方法 （1）B组给予鼻导管持续低流量吸氧、抗感染、化痰祛痰、解痉平喘、呼吸兴奋剂、营养支持、纠正水电紊乱及酸碱失衡等常规治疗；（2）A组在B组常规治疗基础上加用经面罩BiPAP治疗，采用美国伟康公司生产的无创BiPAP-ViSion呼吸机。给患者带上BiPAP呼吸机面罩，与颜面部固定，保证不漏气且面部无压迫感。采用S/T通气模式，呼吸频率12～16次/min。初始吸气压力（IPAP）为6 cm H2O（1 cm H2O0.098 kPa），待患者适应后，逐渐增加IPAP至16～20 cm H2O。初始呼气压力（EPAP）为3 cm H2O，当适应后逐渐增加EPAP至4～6 cm H2O。压力由小到大调整至患者感到舒适水平。氧流量4～6 L/min，吸氧浓度（FiO2）为30%～45%，调节氧浓度，保持SaO2在90%以上，持续6～24 h以上，并避免长时间高浓度给氧。病情好转后，改为间歇通气，直至病情稳定后撤机。（3）在治疗期间，两组中若有患者出现下列情况立即气管插管或气管切开而行有创通气：①呼吸或心跳停止；②二氧化碳潴留加重，因高碳酸血症出现意识不清、烦躁不安或昏迷；③2～4 h后血气结果无改善（PaCO2下降＜16%，pH值＜7.30，PaO2≤45 mm Hg）。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗前和治疗后2、24、48、72的呼吸、心率、血气分析（pH、PaO2、PaCO2、SaO2）指标变化，以及临床症状变化（神志、呼吸困难、咳痰、肺部音）。

1.5 疗效判定标准 （1）显效：症状、体征均明显好转或消失，PaO2＞60 mm Hg，PaCO2＜50 mm Hg，SaO2＞90%，三项指标均能达到；（2）有效：症状、体征部分好转，PaO2＞60 mm Hg，PaCO2＜50 mm Hg，SaO2＞90%，三项指标有1～2项达到；（3）无效：症状、体征、血气指标达不到上述标准或病情恶化。

1.6 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后生命体征及动脉血气的比较 在RR、HR、PaO2、PaCO2、SaO2等方面，A组经BiPAP治疗后2 h较治疗前及对照组即有显著改善（P均＜0.01），而此时对照组上述指标改善不大（P均＞0.05）。随着通气时间的延长，治疗组较治疗前及对照组改变更明显（P均＜0.01），而对照组直到常规治疗后24 h后上述指标才有明显改善（P均＜0.01）。在pH值方面，A组经BiPAP治疗后24 h较治疗前即有显著改善（P＜0.05），而对照组直到常规治疗后,48 h后才有明显改善（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗7 d后的疗效比较 见表2。A组7 d后总有效率及显效率显著高于B组（χ26.4281，6.1802，P均＜0.05），A组7 d内气管插管率及死亡率显著低于B组（χ24.2291，4.6753，P均＜0.05）。

表1 两组患者治疗前后生命体征及动脉血气的比较（x±s）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；P＜0.01；与B组相比，#P＜0.05，**P＜0.01

表2 两组患者治疗7 d后的疗效比较［n（%）］

注：与对照组相比，*P＜0.05

2.3 不良反应 A组通气过程中3例出现咽干，饮水后症状消失。2例腹胀，嘱患者闭口鼻式呼吸并降低压力支持后，症状缓解。以上均未影响治疗。无一例发生呼吸机相关性肺炎等并发症。对照组无明显不良反应。

3 讨论

我国2007 年修订版COPD 诊治指南定义［2］：AECOPD 是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需要改变基础COPD 的常规治疗。AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭时主要呼吸生理改变，是气道阻力增加、肺泡弹性减退及肺动力型过度充气使呼吸肌疲劳，同时呼吸中枢驱动能力降低及感受能力降低，对低氧和高碳酸血症的反应也随之降低，易引起严重的缺氧和二氧化碳潴留［3］，形成呼吸衰竭及呼吸性酸中毒。以往常规治疗主要包括持续低流量鼻导管给氧、呼吸兴奋剂等治疗，但效果总不理想。重症患者须气管插管或气道切开行有创机械通气。有创机械通气虽是比较有效的治疗手段，但对患者创伤大，易引起呼吸机相关性肺损伤及肺炎等并发症，住院时间长、费用高，且易出现呼吸机依赖，造成脱机困难［4］。BiPAP呼吸机是近年临床应用最为广泛的机型，具有漏气补偿、流速触发、使用简便、气道压力低、不干涉自主呼吸、患者耐受和依从性好、不影响血液循环等优点［5］。COPD患者气道阻力较高，BiPAP呼吸机由患者自主呼吸触发吸气，采用双水平气道正压来提供压力支持。吸气时有一个较高的吸气压（IPAP）可以帮助患者克服气道阻力，同时也能改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔气量，有效提高PaO2［6］。在呼气时BiPAP又能给患者一个较低的呼气末气道正压（EPAP），用以对抗内源性呼气末正压（PEEP）以扩张支气管增加功能残气量［7］，防止肺泡萎缩，改善弥散功能，使肺泡内CO2有效排出，从而降低PaCO2，使呼吸频率和心率减慢，呼吸困难减轻［8］。选择BiPAP呼吸机时采用S或S/T模式［9］，具有良好的同步性能和漏气补偿功能［10］，以提高人机协调性和舒适度。因此及早应用BiPAP对提高AECOPD合并Ⅱ型呼衰的抢救成功率具有重要意义［11］。

本实验结果显示，BiPAP通气治疗组患者治疗2 h后RR、HR、PaO2、PaCO2、SaO2等指标较治疗前即有明显改善，随着通气时间的延长，患者改善更加明显，治疗后各时间段也均优于常规治疗组。7 d后总有效率及显效率显著高于常规治疗组，7 d内气管插管率及死亡率显著低于常规治疗组。说明常规治疗加用BiPAP与传统的鼻导管供氧方式相比，更能迅速纠正缺氧和CO2 潴留，临床症状缓解快，血气指标改善迅速，疗效显著，不良反应较少，值得临床推广应用。AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭早期痰液潴留并不十分突出，而呼吸肌疲劳是呼吸衰竭的主要原因，故早期给予BiPAP可以获得良好疗效。笔者的体会是：BiPAP通气治疗中应仔细观察，及时解决诸如口干、面罩漏气、排痰不畅、腹胀等问题，使BiPAP治疗可能带来的不适降到最低。应注意监测生命体征及血气指标，如果出现严重的血液动力学变化或呼吸功能较差致重度昏迷或呼吸停止，应用无创正压通气可能加重病情，延误治疗，这时则应毫不犹豫地进行气管插管机械通气来挽救生命。

参 考 文 献

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［4］ 李恒利.有创-无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并严重呼吸衰竭55例临床观察.社区医学杂志，2009，7（11）：30-31.

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［10］ 沈进，傅静奕.无创机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察.华西医学，2009，24（1）：61-63.

［11］ 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）.中国危重病急救医学，2007，19（9）：513.

（收稿日期：2011-03-16）