针灸临床课临证思维模拟教学法的应用与研究
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摘 要：模拟教学是指在规范的技术路线和参数的控制下，模仿真实情景进行教学的一种方法，这是近几年来发展起来的一种新型的教学方法。笔者在多年的针灸临床课教学实践和教学改革中，从针灸临床课教学方法的改革方面探讨了模拟教学法的主要内容、可行性及教学效果，提出了针灸临床课模拟教学中有关智能培养的设想。
关键词：针灸临床课；模拟教学法
针灸临床课的教学是高等中医教育针灸专业教学中的重要内容。随着高等中医教育的不断发展和高校教学改革的不断深入，临床课的教学也在不断探求人才培养规律的实践中日臻完善。针灸专业实践性很强，在针灸临床课的教学中如何克服基础与临床脱节，理论与实践分离的弊端，探索并建立具有自身特色的针灸临床课教学模式是临床课的教学所面临的重要课题。在多年的针灸临床课教学实践和教学改革中，笔者在注重培养学生的临证思维能力及动手能力方面积极探索，并逐步总结出一种临证思维模拟教学方法，现总结如下。
1 开展模拟教学法拓宽临床课教学改革新思路
模拟教学是指在规范的技术路线和参数的控制下模仿真实情景进行教学的一种方法，这是近几年来发展起来的一种新型的教学方法，并日益受到人们的关注而被应用于各项专业领域的教学工作中。
目前，在医学领域中主要采用的是以模拟病人(SP)技术为核心的临床技能教学法。在高等中医教育方面也可见采用模拟病人(又称标准化病人)进行临床课教学的报道。模拟教学的具体操作法见仁见智，目前见有由教师或学生经过反复训练后做为模拟病人用于模拟教学的；也有采用仿真模拟模型的；也有以建立校一级的临床能力综合实验室――模拟医院作为模拟教学的主要模式。笔者采用的则是临床病例CAI课件模拟教学方法，在针灸临床课的教学实验中收到良好教学效果。
笔者认为，临床能力系由思维能力与操作技能两部分构成，这两者是相互依存，不可分割的。针灸临床课是实践性很强的学科，而现行的临床课教学模式不尽人意之处在于：(1)学生要在无临床基础缺乏感性认识的情况下系统地接受临床医疗知识，不得不采用死记硬背的被动学习方法，进而影响学习的积极性。(2)目前学生习惯于西医思维方式思考问题，即以西医学的正向辨病思维取代中医学逆向辨证思维，由这种思维模式训练出来的学生很难把握中医临证规律，不利于中医临床思维方式的建立，容易陷入从概念到概念的错误之中。这种现象显然与临床课脱离临床实践的现状息息相关。笔者采用临床模拟教学方法，目的是在理论教学与临床实践之间架构桥梁，并从结构调整的角度对临床课课程体系进行综合性改造。从而使教师能够在模拟现代临床问题的实际氛围里全面培养学生的临床能力，使之早在课堂理论教学阶段就已经从思维和操作两个方面得到模拟实际的训练，使他们在进入毕业实习时就已做好了充分的心理和技术储备。
1．1 模拟教学法的教学组织与实施方式过去学生中普遍存在学完书本知识后，不知如何将知识运用于临床等问题，往往用书本知识来硬套具体临床病人。因此，如何培养学生的临床思维能力，将书本知识转化为临床技能是实施模拟教学法的重点与难点。
笔者采用的这种模拟教学法是把课堂做为模拟医院，采用教研室制作的CAI模拟教学课件进行临床病例及辨证施治的模拟演练。其特点是教学双方均直接介入实时情景之中，通过声音、形态、动作进行模拟，学生如同被置身于一个特定的医患环境之中，直接面对病人，极大激发了他们的责任感及学习的积极性。如：针对某一病，先让学生看一段教师接诊的情景，首先将病人的主诉展示给学生，然后启发学生从不同的思维角度分析病人，从中筛选出一个好的思维方式，然后展示有关症状、体征，并在其它各个环节设下多个问题埋伏，促使学生运用所学过的知识，主动思考，得出正确诊断，提出治疗方案、用药方剂，针灸处方等，达到基础与临床技能相得益彰。在教学过程中教师与学生一起讨论，最后由教师进行讲评、规纳与总结，得出正确结论。此外，在整个教学过程中，笔者还经常配合请进典型病人进行实际操作，通过这种教与学的互动、脑与手的结合模拟训练，使学生在课堂上得到了练习看病的机会，并可对某一疾病从感性认识形成了理性认识，有效解决了书本知识与临床实践脱节的问题。收到了针灸临床课模拟教学的效果。
1．2 临床模拟CM的研制是实施模拟教学法的关键环节
随着信息和高新技术时代的到来，为模拟教学又提供了一个崭新的空间――计算机模拟(CBX)，由计算机辅助的教学(CAI)正日益受到各国教育决策部门的高度重视。近年来，国内在CMI方面也已做出许多有益的尝试，但是高等中医教育方面的此类报告较为少见。笔者认为，针灸临床模拟CAI的设计方案应包括动脑和动手两个方面，即“手脑结合”模式，其课件制作的成功与否，在于教师与患者接触的全过程的设置。因此要求教师在亲诊的过程中要时刻遵循为教学服务这个主题，更重要的是要将正确的临证思维方式及分析、解决问题的。思维方法传授给学生。要在望、闻、问、切及辨证施治等许多环节上注意到有别于平时的临诊，要将病人身上存在的客观典型体征及教师及规范化操作展示给学生。笔者以临床收集的典型病例人作为“桥梁”，按照教材理论结合临床具体病证设计临床情景，精心策划形成训练方案，制作出符合教学大纲、符合临床课教学的模拟课件。
1．3临床模拟教学法的可行性与教学效果采用CM课件进行针灸临床模拟训练的教学方法不需要花费时间和经费培训模拟病人，也不用由教师或学生进行角色扮演成模拟病人，更可以节省建立模拟医院所要花费的财力、物力及人力。笔者针对中医药院校的现状，在时间短、资金少的情况下，根据教学要求筛选重点病证，选择典型病例，认真编写模拟教学法课件，并且这种模拟教学方法又不同于普通的多媒体教学是由教师操作、学生观看，学生不能直接参与的形式，同样可以收到较好的培养学生，临证思维能力和动手能力的效果。
从教学效果来看：从问卷调查、学生的学习态度、学生课堂行为观察结果、学习成绩诸方面看，这种临床模拟教学法生动、直观，大大增强了学生自觉参与临床实践的意识，学生学到的不仅仅是知识，更有正确的学习方法和准确的临床思维方式。可以使学生由常规的病因―病机一临床表现一诊断一治疗这种顺向思维模式过渡到逆向或多相思维方式，是促进课堂改革，学科及课程建设的有效手段。
2 针灸临床课模拟教学中有关智能培养的设想
在传统教学模式中，老师是课堂上的主角，学生处于被动接受知识灌输的地位，因此，笔者的教学方法不应只是讲授式或单向传播，而应是以学生为中心的学导式教学法。要通过教师的引导、启发，使学生产生强大的内驱力，释放出他们的多种智能。
2．1 提高自学能力培养高素质创造性人才 在临床课阶段应用模拟教学法的同时还应结合传统的教学方法。要根据学生已经积累了一定的专业知识，具备了自学的能力的特点不失时机地培养学生的自学能力。可由教师规定自学内容，提出问题，介绍参考书，让学生带着问题去思考、去读书。或将教师授课内容的少部分留给学生自学。给学生独立思考提供更多机会、加强学生学习能力的培养以能更好的适应未来知识经济时代不断更新的需要，为学生终生学习和继续发展打下良好的基础。
2．2重点精讲旁及其他教师在授课中应突出临床课的特点，突出重点、钻研教材、强调精讲。学生在教科书上看得懂的不在课堂讲授，有些内容也可以不完全讲清楚，或教给学生一个思路让学生去思考，如：证型的主要临床表现、征候分析、鉴别诊断、治则方药等内容。着对教师的备课也是一种促进和挑战，使教师要放弃原来陈旧的教案，不断钻研教材，收集大量的教学资料。增加了备课的难度也调动了教师的积极性。
2．3考试模式的改革针灸临床课的教学改革也可尝试考试的模式的改革，即将那种以纸笔为主要形式，以知识记忆程度为评分标准的传统考试方法，改革成以检测临床能力为主要目标的现代化考试模式，这种考试就是有的学者所倡导的临床模拟问题为基础的能力评估，即模拟考试，这也属于模拟教学的范畴。
综上所述，传统的教学模式虽然存在着理论与实践相脱离的弊端，但也不可否认正是这种系统的理论教学为学生提供了稳定、扎实、丰厚的理论基础，因此，我们在探讨教学改革的这个问题同时，不应简单地采取否定或抛弃的做法，应该根据临床课各学科的特点不断进行改革，找出一个适合针灸临床课的教学的新模式。