酷似心绞痛的返流性食管炎临床误诊分析
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【摘要】 目的 提高反流性食管炎的正确诊断率，减少误诊误治。方法 回顾性分析12例误诊为心源性胸痛患者的临床资料。结果 误诊为心源性胸痛12例。误诊时间为4个月～10年，平均4.2年。结论 反流性食管炎引起的胸痛极易误诊为心绞痛发作，应全方面检查，提高诊断率，减少误诊误治。
【关键词】 反流性食管炎； 误诊
反流性食管炎（RE）是胃食管反流性疾病常见的一种，为胃内容物（胃酸和胃蛋白酶），甚至十二指肠肠液（包括胆汁、胰液）经贲门倒流入食管，使其产生炎症［1］。在临床上比较常见,以心绞痛为主要表现的反流性食管炎在临床上易误诊而延误治疗。近4年门诊跟踪12例误诊为心绞痛的反流性食管炎患者。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年12月～2010年12月笔者所在门诊部误诊为心绞痛的反流性食管炎患者12例，其中男9例，女3例，年龄34～74岁，平均63岁，其中40岁或以上者8例。
1.2 临床表现 本组均表现为反复发作的左胸痛或胸骨后疼痛，其中睡眠中发作3例，餐后发作2例，情绪激动诱发2例，无明显诱因5例；伴左肩、左臂内侧放射痛4例，背部放射痛3例，放射至颈部5例；疼痛持续时间10 min～2.5 h，平均32 min。
1.3 心电图表现 本组胸痛非发作时检查T波低平，倒置7例，其中“冠状T”3例，伴ST段压低≥0.05 mv 2例，其中ST段压低≥0.1 mv 1例；右束支传导阻滞1例；偶发房早1例；4例无明显异常。胸痛发作时心电图检查与胸痛非发作时相比无明显变化。
1.4 方法 本组均在外院或笔者所在门诊按冠心病心绞痛治疗，给予口服硝酸酯类、阿司匹林、β受体阻滞剂等药物治疗，症状无改善或加重。本组均在笔者所在门诊进一步行胃镜检查符合我国反流性食管炎诊断标准［2］。
2 结果
误诊为心源性胸痛12例。误诊时间为4个月～10年，平均4.2年。本组在巡诊初始，给予硝酸甘油含服有效，4例症状完全缓解，2例症状明显缓解。但2～3 d后均出现胸痛症状复发。由于条件所限，不能进行进一步辅助检查。经加用法莫替丁、吗丁啉等药物试验性治疗，6例患者治愈，随访1月余无复发。
3 讨论
胃十二指肠液返流入食管内，可产生胸骨后不适及疼痛［3］。有时胸痛的性质、部位和时间难与心绞痛鉴别。但该病有某些特征在冠心病中少见，如姿势改变（躺下或弯腰）诱发胸痛，可有吞咽困难，制酸剂可以止痛，提示有食管病变存在。确诊方法包括食管硫酸钡造影、酸滴注试验、24小时食管pH监测。该病的治疗包括定时进食，不食刺激性食物，控制饮食，慎用对胃肠道有刺激的药物，戒烟、酒。药物治疗有抗酸剂、藻酸、甲氰咪呱等，胃复安等亦有良效［4］。
误诊原因分析：（1）医生对心绞痛和食管炎认识不足。（2）部分患者合并隐匿性心肌缺血或部分食管炎患者可因食管炎导致心肌复极异常，心电图可呈ST-T改变。（3）部分患者对冠心病心绞痛症状有一定的了解，胸痛发作时精神紧张、焦虑、恐惧，产生头晕、乏力、心悸、气紧、出汗，甚至出现心律失常［5］。（4）返流性食管炎和心绞痛两者均为胸骨后疼痛，且运动、精神紧张、平卧后均可发作，与劳力型心绞痛或卧位型心绞痛极相似。
防止误诊措施:（1）提高对本病的认识，尤其是疼痛发作时心电图无典型缺血性改变且出现反酸、烧心等消化道症状，应考虑本病并行胃镜检查。（2）重视疼痛发作时心电图变化。反流性食管炎疼痛时一般心电图正常，也无ST-T动态改变，而不稳定型心绞痛患者心电图呈缺血性ST-T动态改变，疼痛缓解后ST-T恢复至原来水平。总之对胸骨后剧烈疼痛，疑诊不稳定型心绞痛而疼痛发作时心电图无明显改变，治疗效果差，要仔细询问病史，考虑反流性食管炎的可能，应做胃镜检查，以防误诊。（3）详细询问病史，反流性食管炎反酸、烧心，常在餐后1 h出现，卧位或腹压增高时加重，与劳累无关，含服硝酸甘油无效，而不稳定型心绞痛是在原有心绞痛的基础上加重或新近发生的，多在劳累或情绪激动时发作，一般无反酸、烧心，疼痛持续时间很少超过20 min，休息或含服硝酸甘油可缓解。
参考文献
［1］ 邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社，2006：88-90.
［2］ 叶任高，陆再英.内科学.北京：人民卫生出版社，2004：369-373.
［3］ 张初民，张旭东.反流性食管炎误诊为慢性咽炎16例分析.中国误诊学杂志，2003，3（6）：923.
［4］ Lipton SA，Markis JE，Pine MB.Cessarion of smoking followed by prinzmetal variant angina and diffuse esophageal spazm.N Engl J Med，1998，29（9）：775.
［5］ 罗金燕，Forichon J，Minaire Y.食管源性胸痛病因学和诊断方法探讨.中华消化杂志，1999，9（1）：20.
（收稿日期：2010-12-09）