胸腹联合伤86例分析
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摘 要: 目的：探讨胸腹联合伤救治体会。方法：收集86例急诊胸腹联合伤，对其临床资料进行分析。结果：全组治愈76例（88.4%），死亡10例（11.6%）。结论：胸腹联合伤病人具有急、危、重、死亡率高特点，因此抢救生命、尽快判断病情、明确诊断是救治成功的关键。
关键词: 胸腹联合伤 救治
资料与方法
1999年1月～2007年10月胸腹联合伤患者86例，其中男65例，女21例；年龄15～65岁，平均35岁。其中开放性损伤32例，闭合性损伤54例；气胸12例，血胸10例，血气胸58例；心脏损伤2例，肺损伤24例，脾脏损伤35例，肝脏损伤26例，小肠损伤5例，胃损伤7例，肾损伤5例，入院伴休克54例。
治疗方法：气胸、血气胸40例，12例选择胸腔闭式引流术，气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第二肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第六或第七肋间隙。取半卧位，消毒后在局部胸壁全层做局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2～3cm。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服0.22～0.29mmHg的压力从而能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。引流后膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并用凡士林布与胶布封闭伤口。开胸12例，其中行肺修补术7例，动脉缝扎3例，肺叶切除2例，开腹30例，其中脾脏切除14例，脾修补5例，本着“抢救生命第一，保留脾第二”的原则，彻底查明伤情后尽可能保留脾。肝、肠、胃修补11例，术后均予以抗生素治疗。其余情况给予保守治疗。
结 果
治愈80例（93%），死亡6例（6.98%），死亡原因为失血性休克、心脏破裂、ARDS。
讨 论
抢救应及时。胸腹联合伤患者具有急、重、危险性大等特点，因此在抢救中应争分夺秒，分清主次并随时注意伤情变化，按照边检查边抢救原则，及早纠正呼吸和循环功能紊乱，尽快解除最威胁生命的伤情。需要紧急处理的有：开放气道，清除呼吸道异物，必要时行气管切开或气管插管。用敷料加压固定胸廓，解除病人反常呼吸，用凡士林纱条堵塞开放性伤口，使其变为闭合性伤口。针对张力性气胸患者及时减压引流，同时充分吸氧并建立多条静脉通道，迅速输血补液以纠正休克。濒死与重度休克者需要最紧急的手术处理，需要做急诊开胸手术。急诊开胸探查指征：①穿透性胸伤重度休克者；②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心包填塞。手术在气管插管下经前外侧开胸切口进行。手术抢救成功的关键是迅速缓解心包填塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内失血。对有心脏破裂者应及时行急诊开胸止血修补。
诊断迅速明确。对胸腹联合伤患者应尽快判断伤情，迅速作出正确诊断，查体需要分清主次，利用简单而可靠的辅助检查，及时判断出危及生命的主要损伤，救治要紧张有序的进行。胸腹联合伤病人大部分有明确的外伤史，具有胸腹多系统器官损伤的临床表现，不同致伤物所致的表现也各有不同，并发脑外伤时还可掩盖胸腹联合伤的原有症状和体征，因此诊断是否及时直接影响到病人预后。
胸腹联合伤多采用简单可靠的检查方法确诊，如胸腹腔穿刺、床头X线、床头心电检查等，有些胸腹联合伤早期由于脏器破裂口小，血凝块或异物堵塞伤口，消化液外溢量小等都可能贻误救治，因此对此类病人要仔细观察病情变化，反复检查和穿刺，避免漏诊。对于伴有休克者不宜过多搬动，应迅速扩容，边抗休克边治疗，本组死亡者中有1例为诊断不及时而失去了救治时机。
正确的手术方法。严重胸腹联合伤一般需要手术治疗，要求按先后顺序、轻重缓急进行手术。除非有胸内大出血、心脏破裂需紧急开胸，否则一般情况下应先开腹，优先控制腹腔内出血或弥漫性腹膜炎。但在确定先行腹腔手术探查时，为避免气管内全麻加压呼吸时造成张力性气胸而发生呼吸心跳骤停，应于麻醉前在伤侧行胸腔闭式引流，使病人呼吸循环稳定。术前探查必须全面，优先控制出血及消化液外溢，再根据损伤轻重逐一修补或切除。在处理完腹部外伤后，通过胸腔引流管如果发现胸内脏器有严重出血或漏气，再行开胸手术处理胸内脏器损伤。如果胸部和腹部均需手术，则胸部和腹部分别切口，尽量少用胸腹联合切口，因为联合切口切断肋弓后对病人呼吸不利，又由于腹部外伤的主要危险是内出血和消化液污染而易波及胸腔，因此一般不宜通过胸切口处理腹部外伤。总之，胸腹联合伤的手术探查原则是手术时间不宜过长，手术方法宁简勿繁，手术时要把抢救生命放在首位，力争简单有效。
严密观察病情变化。胸腹联合伤术后变化较复杂，因此必须严密观察病情变化，必要时可在ICU进行监测，以防止并发症发生而出现生命危险，术后应禁食，持续胃肠减压，注意引流情况，全身抗炎补液，合理营养支持。同时还应警惕未作手术处理的迟发性损伤，对较重暴力伤病人应延长留院观察时间，以免发生延迟破裂。
胸腹联合伤是各级医院急诊所面临的最常见的紧急情况，不论是意外情况还是暴力事件来的，鉴于目前的医患关系现状，对这样的急、危、重的患者务必要细心诊治，除了必不可少的医疗检查和准确治疗外，和患者家属的沟通以及做一些在患者看来是必要的而在医生看来是无效的抢救手段，在必要的时候也应该作为治疗的一种过渡补充治疗手段。当然，最重要的还是不断地总结经验，积累经验，并运用到实际工作当中去。胸腹联合伤是外科急诊最危险的情况之一，胸腹联合伤病人具有急、危、重、死亡率高特点，因此抢救生命、尽快判断病情、明确诊断是救治成功的关键。处理的得当与否将直接关系到生与死的问题，特别是乡镇一级的医院，更应该注重这方面的急诊意识和处理方法，以便更多地挽回患者的生命。