奥巴马医改对中国医改的启示
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【摘 要】随着2010年3月23日美国总统奥巴马签署国会通过的医改法案，全球聚焦的美国医疗保障改革终于起航。我国医改三年来，政府加大投入和医保覆盖面的明显扩大是两个较为公认的成绩。尤其是医保三年来新覆盖的人口数相当于美国人口总数，创下了新的世界纪录。看病贵的问题在一定程度上已经得到缓解，但看病难的挑战依然存在。本文从分析奥巴马医改的内容着手，分析奥巴马政府医疗改革的突破之处，并评析其对我国新医改的启示。
【关键词】奥巴马医改；中国医改；启示
1.奥巴马医改的突破
1.1覆盖面范围
奥巴马明确提出要让医疗保健成为每个美国人都负担得起、享受得到的服务，但保留患者的选择权。覆盖面从85%提升至95%，接近全民医保。对那些数以百万计无法从工作单位获得医保的人，联邦政府将提供减税，以帮助他们购买保险。新方案规定，26岁以下没有工作的青年人可以作为父母的从属享受医保。而这之前，22岁以上的成年子女是不能作为父母的从属享受医保的。从2014年开始，年收入低于2.9万美元以下的四口之家可以加入政府提供的联邦医疗救助计划。[1]
1.2公平性
一方面，奥巴马主张向低收入家庭提供补贴用于保险成本，向重病患者提供补贴帮助投保。另一方面，通过向非营利性组织补贴和强制性措施，以保证医疗保险的正常供给。比如，一些条款规定，保险公司不得拒绝给有慢性病史的人投保；对老年人而言，需要患者自负的药品将逐渐减少直到2020年消失。小企业将得到减税优惠来支付员工保险，如果不按规定给员工投保将被罚款；每一名美国公民必须投保，否则将面临每年至少695美元罚款；用人单位也必须为员工投保，否则政府将按每名员工2000美元施以罚款。
1.3医疗保健
奥巴马主张通过扩大贷款还款资助力度，提供适当的赔偿，保证培训课程开展，加强医疗保健工作队伍，加强基础建设以改善工作环境。另外，奥巴马还承诺5年内支持癌症研究的预算将翻倍，扭转近年来对该领域资助的停滞状态。面对疾病谱的变化和传染病的挑战，进一步加强慢性病普查和计划免疫工作，以及慢性病管理等预防保健和健康促进措施，完善预防保健服务与信息技术。
1.4市场监管
奥巴马医改更加严格监管保险商，规定保险商不得以客户过往病史为由拒保或收取高额保费，建立专门机构监督和评估保险企业的保险费率调整，有权否决不合理的保费上调方案。同时，建立联邦医疗服务监管委员会，主要监管医药技术的适用范围、办理医疗保险的手续、医护服务质量和水平，并对医疗服务效果及相关费用进行评审。
1.5资金来源
奥巴马医疗保险制度法案从两方面筹集资金。一是“杀富济贫”式，政府将对年收入超过20万美元个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税，税率从原来的1.45%提高至2.35%；另外，对保单超过1.02万美元的个人和超过2.75万美元的家庭征收40%消费税。二是“挖潜增效”，即减少现有医疗福利体系的开支与浪费。为压缩老人医疗保险的巨额费用负担，奥巴马提出以按价值付费方式代替传统的按服务项目和服务数量付费的改革支付形式。
2.我国新医改存在的问题
2.1政事分开、管办分开、医药分开、盈利与非盈利分开
目前靠增加投入，靠资金能解决的问题基本都已经落实，但是“看病难、看病贵”的问题依然存在，而今后要改革的体制机制问题越来越突出。世界上绝大多数国家都是管办分开、医药分开，都是盈利和非盈利改革。大部分国家都没有医疗卫生体制或者医药卫生体制性、机制性的问题。比如，奥巴马的医改，就是给失业人民和弱势群体即没有医保的人医保，实质是一个医保改革。[2]
2.2按项目付费
由于急救医疗费用的消化机制尚未建立，一些生活贫困的百姓无法获得足够的医疗保障，无力支付急救费用。相当多的急救医疗费用是由医院来承担，有些医院甚至让医生来承担。如果这样恶性循环，急救医疗的基本费用没有解决，使得医务人员见死不救的现象仍然存在。不断攀升的医疗服务负荷，医疗机构加床成了普遍现象，相关管理者没有考虑，医院是否能够在超负荷的情况下正常运转。医务人员不能体面地通过自己的劳动实现自我价值，主要是因为扭曲的价值体系还在继续发挥着作用，补偿仍然不足。要将扭曲的价格扭转过来，使药品价格不再“虚高”，服务价格不再“虚低”，主要依靠改革按项目付费的方式。
2.3规范医方行为
医改三年试点中，医保取得的成绩都停留在表面上。首先，医保要解决一个“度”的问题，社保基金节余仍是普遍现象，保障水平有待提高。特别是医疗救助基金，应该有效利用而非追求结余，这是中国医改的当务之急。医保工作不是简单的收款和付款的问题，更重要的是利用支付杠杆控制和引导供方的行为。医保需要精细化管理。中国各地的医疗卫生状况千差万别。因此决策者特别是高层决策者应该更多地采用目标管理的思路，清楚地将改革的目标和手段区分开来。规范医方行为、减少医务人员开大处方的动力，是亟待着力实现的改革目标。
3.1保证公平公益性
无论在哪个国家，作为公共产品的医保体制理应惠及那些最需要的人——无力独自承担医疗费用的穷人。在奥巴马看来，全民医保应当是每一名美国人的权利。奥巴马的目标是：给已有医疗保险的人提供安全感；给无保险的人提供医疗保险。 从全球趋势来看，保证公益性是最基本的医疗目标，而让弱势群体受惠将彰显医保体制的公平和正义。应坚持公平公益、兼顾各方，公平效率并重，发挥市场力量，发动社会参与。
3.2掌控政府和市场的关系
在医保体制问题上，应该有效掌控政府和市场之间的比例关系。[3]一旦让市场主导这一事关民生的领域，不仅会带来效率低、浪费大的后果，改革也将变得十分被动。所以坚持政府主导，强化政府职责，就目前而言，我国医疗改革的正确方向应是以医院微观机制整体改造为先，然后建立有公信力的医疗成本监督机构，并寻求一套需要兼顾效率和公平的基本医疗服务方案。只有规避市场失灵，政府尽职尽责，才能保证医疗服务市场化改革的成功进行。
3.3完善公立医院法人治理结构
尽管新医改方案提出，明确所有者和管理者的责权，建立和完善医院法人治理结构，落实公立医院独立法人地位，但是公立医院的管办分离改革至今没有明显推进。争论往往围绕着“体制内分权”与“体制外分权”，即在政府卫生部门内部成立一个管理公立医院的部门，还是在政府卫生部门之外成立一个独立的医管局。[4]如果办医的权利只是在不同政府部门和机构之间划分，而不是下放给医院本身，那么无论体制内还是体制外分权，都无法真正达到管办分离的目的。
3.4逐步取消对医院的等级划分
政府通过行政管理的方法，对医院进行等级划分。为了等级上升，医院不断扩大规模、购买大型设备、吸引高级人才、和争取研究课题。一旦达到三级甲等，医院在人才竞争、病人竞争、科研经费、政府投入等方面具有许多优势。由于医疗服务本身的特点，服务质量信息本身难以获得。在医院行政分级制度下，病人自然便以医院的级别来判断医院本身的服务质量。这在很大程度上鼓励病人去三甲医院就医，加剧了“看病难”。许多国家并不对医院进行行政化的分级制度，而是由行业协会或社会组织根据医院的服务质量来进行考核。
3.5加强对医保资源的外部监管
目前我国医疗保险主要由政府管理运作。医保经费的使用都由政府医保部门一家决定，没有来自其他政府部门、医疗服务供给方和病人的外部独立监管。同时也没有采取医保管办分离的办法，不存在不同医疗保险计划之间的竞争。所以政府医保部门对使用医疗保险经费享有完全的行政垄断权力，不仅垄断着医保经费的使用，而且还垄断着医保经费使用的数据，不允许其他政府部门、社会和研究人员接触。国际医改的趋势是，政府在卫生筹资方面作用的增强，有助于一个国家全民医保的实现；而在医疗卫生服务的领域内，政府在直接提供服务上的作用不断下降，一方面表现在政府退出直接进行医疗服务的微观管理，实行管办分离，集中精力抓好医疗卫生行业的宏观监管；另一方面，表现在所有制成分的变化上，即国有医疗服务机构减少，民营医疗服务机构比重增长。
【参考文献】
[1]张维.美国奥巴马政府的医疗改革研究[D].江西师范大学，2011.
[2]李慧娟.张健明.从奥巴马医改看我国医改的不足与优势[J].劳动保障世界，2011（2）.
[3]何宁.奥巴马政府医改方案对我国医改的启示[J].医学与哲学（人文社会医学版），2010，31（12）.
[4]闫泓萧.解析奥巴马医改方案对我们有哪些启示[N].中华工商时报，2012-4-5（007）.
[5]赵青.奥巴马医改的历史性跨越与现实性启示[J].现代商贸工业，2010（13）.