原发性肺粘液腺癌1例误诊分析并文献复习
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【摘要】目的 提高对原发性肺粘液腺癌的认识与诊断水平。方法 分析遵义医学院附属医院2013年12月收治的1例原发性肺粘液腺癌患者，以“肺粘液腺癌”为检索词检索PubMed 检索系统、中国生物医学文献服务系统（SINOMED）、万方医学数据库及维普信息资源系统，并结合检索文献进行分析。结果 男患，35岁，以咳嗽、咳痰2月为主诉，胸部CT示右上叶肺见大片实变区，累及后段全部及部分尖段、前段，内见支气管气象，提示右上叶大叶性肺炎，初诊为肺炎，先后予抗感染治疗21天后复查胸部CT示肺部病变无好转，后考虑肺结核，予加用抗结核化疗药物治疗1月，症状及肺部病变仍无好转，最终行经皮肺穿刺活检术检查，病理结果示右肺上叶粘液腺癌。结论 原发性肺粘液腺癌临床少见，表现不典型，极易被误诊，应提高对该病的认识，重视病理学检查，以早期诊治。
【关键词】肺粘液腺癌；肺炎；肺结核
原发性肺粘液腺癌（primary pulmonary mucinous adenocarcinoma，PPMA）发病率较低，临床上少见，大多数病例在病初诊断不明确，极易被误诊为肺炎、肺结核及其他肺部弥漫性病变而延误诊治。我院于2013 年12 月收治1 例以咳嗽、咳痰就诊的患者，经肺组织穿刺病理检查确诊为肺粘液腺癌。现总结该患者的诊治情况，并结合国内外文献进行分析，以提高临床医师对该病的认识，减少误诊、漏诊的发生。
临床资料
男患，35 岁，因“咳嗽、咳痰2月”于2013年12月16日入院。2月前受凉后出现单声咳嗽，咳少量白色泡沫痰，1月前就诊于当地县医院，行胸部CT检查示右上叶肺炎，予阿奇霉素抗感染治疗9天，咳嗽、咳痰无好转，同时复查胸部
基金项目：1.贵州省结核病综合防治2011协同创新中心（培育）项目 2.贵州省传染病预防与控制人才基地建设项目
*通讯作者：张建勇，遵义医学院附属医院呼吸二科
CT示肺内病变未见明显变化，遂就诊于重庆市某医院，考虑肺部感染，予莫西沙星抗感染治疗12天，于当地县医院复查胸部CT示右上肺病变无明显变化，咳嗽、咳痰性质同前，为进一步诊治就诊于我院。病来精神、饮食及睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。入院体查：T 36.2℃，P 88次/min，R 22次/min，BP 116/78mmHg，神志清楚，慢性病容，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，右下肺闻及湿音，未闻及干性音和胸膜摩擦音。心脏未见异常。腹软，肝脾未及。双下肢无水肿。神经反射未见异常。辅查：2013年12月1日当地县医院胸部CT提示右上叶肺炎，建议抗炎治疗2周后复查，双侧胸膜轻度增厚。2013年12月16日当地县医院胸部CT示考虑右上肺感染性病变，对比之前病变无明显变化，干酪性肺炎？ 请结合临床，建议进一步检查。初步诊断：继发性肺结核 右上中下 （未查），初治并肺部感染。入院后继续完善相关检查，血常规、尿常规、大便常规、电解质、肝功能、肾功能、血糖均正常。乙肝五项、丙型肝炎病毒抗体、HIV（1+2）+TPPA+RPR 阴性。动脉血气分析PH 7.39，PaO2 73mmHg，PaCO2 35mmHg，HCO3- 20.7mmol/L。痰涂片抗酸染色示未找到抗酸杆菌。胸部CT示右上叶肺见大片实变区，累及后段全部及部分尖段、前段，内见支气管气象，提示右上叶大叶性肺炎（见图1、图2）。支气管镜检查仅见右上叶尖段及后段支气管管腔见较多脓性分泌物，予冲洗吸尽后见粘膜充血，余无特殊。γ-干扰素释放试验 阳性。予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核化疗1月，仍有咳嗽、咳痰，复查胸部CT示肺部病变未见好转，后行经皮肺穿刺活检术检查，病理结果示右肺上叶粘液腺癌。
目前，国内外关于原发性肺粘液腺癌的相关文献报道极为少见。采用PubMed 检索系统、中国生物医学文献服务系统（SINOMED）、维普信息资源系统及万方数据资源系统检索结果表明：以“Pulmonary mucinous adenocarcinoma”为检索词检索近20年国外文献，共检索出6篇文献，主要为肺粘液腺癌的病例报道分析及实验室诊断方面文献，近20年关于肺粘液腺癌的国内文献共17篇，其中病例报道13篇，但临床及影像学表现无特异性。
讨论
肺腺癌可能来源于具有多向分化潜能的干细胞，由于分化微环境不同而产生不同类型粘液[1]。肺粘液腺癌是2011年肺腺癌国际多学科分类中一个新的术语，为腺癌的一种特殊类型。相当于1999年和2004年版WHO分类中的粘液性细支气管肺泡癌。根据最新肺腺癌分类标准粘液腺癌包括粘液型原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、粘液型微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸润性粘液腺癌，粘液腺癌十分罕见[2]。粘液腺癌的主要病理学特征为：高柱状上皮细胞沿肺泡壁生长，肺泡腔内充满粘液，典型者形成粘液湖，其细胞异型性不明显，但若伴有间质浸润时，肿瘤细胞分泌粘液减少，异型性逐渐增加，可见肿瘤细胞悬浮于粘液湖中[3、4]。粘液腺癌一般多见于消化道，起源于消化腺体上皮组织，所以，在诊断肺粘液腺癌时，应注意有无消化道肿瘤的临床表现，并常规进行腹部CT、B超及肠镜等检查，以除外消化道粘液腺癌肺转移[5]。文献报道肺粘液腺癌的影像学改变主要表现为孤立的结节或肿块、肺实变、多灶性或弥漫型改变，其临床及影像学表现与其他类型肺腺癌相比，无特异性，虽胸部CT检查可有一些肺肿瘤影像学改变，但确诊主要依靠病理学检查[6]。本例患者以咳嗽、咳痰2月为表现，胸部CT示右上肺大片实变高密度影，累及后段全部及部分尖段、前段，内见支气管气像，提示右上叶大叶性肺炎，初诊为肺炎，予抗感染治疗肺部病变无好转，后考虑肺结核，予加用抗结核化疗药物治疗，肺部病变仍未好转，最终行经皮肺穿刺活检术检查，病理结果示右肺上叶粘液腺癌。该患者临床表现不典型，导致临床医师对该病的认识及诊断不足，易引起漏诊及误诊。
通过本例患者的诊治，体会如下：原发性肺粘液腺癌临床表现可以不典型，复杂多样，如无典型咳大量白色粘痰表现，无特征性影像学表现，本例患者胸部CT表现为右上肺大片实变高密度影，累及后段全部及部分尖段、前段，内见支气管气像，与肺炎、结核等病的影像学改变相似，导致较长时间内在多家医院误诊。对于肺粘液腺癌，单凭影像学改变难以作出诊断，要尽早取得病理学资料，以便作出正确诊断，争取治疗时间。
原发性肺粘液腺癌临床上少见，临床表现不典型，极易被忽视而造成漏诊及误诊。临床医师要对治疗效果不佳的患者予以高度重视，应注意积极寻找病因，尽快采取进一步检查以确定或排除原发性肺粘液腺癌，避免误诊误治。
参考文献：
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