早晚发精神分裂症患者临床和神经心理特征比较
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【摘 要】 目的：比较早发及晚发精神分裂症临床特征和神经心理学特点。方法：早晚发精神分裂症患者各36例，健康对照21例。记录患者的社会人口学、病史特征并评估精神症状，患者及对照完成注意转换测查、划消测验、控制性口语联想测验、色词Stroop测验和威斯康星卡片分类测验。结果：早发及晚发组阳性家族史分别为50%和22%（χ2=5.316,P=0.021），阴性症状评分分别为(19.5±6.4) 和（15.0±5.6）（t=10.150, P=0.002），晚发组威斯康星卡片分类测验好于早发组, 如首轮转换次数为（53.8±1.7）和（21.2±1.2）（t=3.043, P=0.006）。患者组神经心理测查指标均低于健康对照，如注意测验成绩(23.8±5.1)和（29.4±4.1）（F=10.150, P=0.002)，差异均有统计学显著性。结论：早发与晚发精神分裂症归属于同一疾病单元，同质性大于异质性，其差异可能是由于遗传和神经发育因素在两者发病中所占比例不同造成的。
【关键词】 晚发精神分裂症;病例对照研究;病因学;神经心理学
中图分类号：R749.3 文章标识码：A 文章编号：1000-6729(2007)04-00263-04
传统意义的精神分裂症是指起病于成年早期伴有慢性衰退的一组精神疾病，而起病于成年后期或老年期的精神分裂症的诊断归属仍然存在争议［1］，主要疑问是：早晚发精神分裂症是否归属于同一疾病单元，是同质的还是异质的［2］？本研究基于特征性认知损害是精神分裂症的特质性损害特征之一［3］，以神经心理测查为手段，比较了两组性别、年龄、受教育程度相当的早发、晚发精神分裂症患者的临床和神经心理特征，探讨早晚发患者的临床诊断归属。
1 对象与方法
1.1 对象
收集2003－02－2004－02北京大学第六医院和北京安定医院老年科的住院连续病例及符合入组条件的门诊患者。符合ICD－10精神分裂症诊断标准，晚发患者起病年龄≥45岁，早发患者起病年龄
共入组早晚发精神分裂症患者各36例，健康对照21例。晚发组：男性4例，女性32例；年龄46－70岁，平均年龄59±7岁；平均受教育年限10±4年；PANSS平均分79±18。早发组：男女也分别为4例、32例；年龄46－72岁，平均60±8岁；平均受教育年限9±4年；PANSS平均分84±17。健康对照组：男性5例，女性16例；年龄48－71岁，平均57±8岁；平均受教育年限10±4年。早发、晚发与对照组年龄、受教育年限比较差异无统计学显著性。
1.2 方法
所有研究对象由本人或其监护者签署知情同意书，通过精神检查及知情者收集患者的一般资料、病史资料及精神症状评定，内容包括：躯体疾病史、精神神经疾病家族史、起病年龄、总病程、疾病分型诊断、症状模式、抗精神病用药当量数以及评定临床疗效总评量表（Clinical Global Impression，CGI）、Schneider一级症状、阳性与阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）、总体功能评定量表（Global Assessment Scale, GAS）、简明精神状态检查表（Mini Mental Status Examination，MMSE）。
根据精神分裂症认知损害特征结合中老年患者特点，选取注意转换测查、划消测验、控制性口语联想测验、色词Stroop测验和威斯康星卡片分类测验，测查受试者的注意力和执行功能。注意转换测验采用湘雅大学医学院电脑版认知实验室注意测查部分，测查操作为按一定时间间隔在电脑屏幕上变换位置呈现1－9中任意一个或一组数字，当显示某一指定数字时，要求被试按下空格键。划消测验和控制性口语联想测验采用WHO老年成套神经心理测查中的图形划消测验和词语流畅性测验［6］，分别给被试呈现一张有各种彩色图形的纸，要求被试尽量快而准确地用铅笔划去特定图形，以及要求被试在一分钟时间内尽可能多地分别说出动物名称、姓氏和蔬菜名称并记录正确、不重复的词语数量。色词Stroop测验测查要求被试读出卡片上的字或说出字的颜色，卡片A用黑色的字随机排列红、绿、黄、蓝4个字；卡片B与A雷同，所不同的是以不同于字的红、绿、黄、蓝4种颜色写上上述4个字，卡片C是将红、绿、黄、蓝颜色的图形顺序排列，根据完成时间评分。威斯康星卡片分类测验128项电脑版显示4张刺激图片和128张反应图片，具有不同的颜色和形状，要求被试将呈现反应卡片与刺激卡片配对，系统给予对或错的反馈提示，被试可以根据反馈来推测应按何种原则分类，最后要求被试报告测验的原则。
所有研究对象的神经心理测查和精神状态评定由同一研究者完成，测查时间安排在下午2－4点。
1.3 统计方法
采用卡方检验、Mann－Whitney检验和单因素方差分析。
2结果
2.1早晚发精神分裂症患者的阳性家族史
早发患者组具有阳性精神病家族史者占50%(18/36)，高于晚发组的22%(8/36)（χ2＝5.316，P=0.021）。其中一级亲属患精神分裂症的比例早发组25%(8/36)高于晚发组14%(5/36)，同时神经系统疾病家族史阳性者早发患者11%(4/36)，晚发组未报告神经系统疾病阳性家族史。
2.2早晚发精神分裂症患者的临床特征
早发和晚发精神分裂症的平均起病年龄分别为28±5岁和53±7岁，总病程分别为31±7岁和7±8年。早晚发组患者MMSE评分分别为28±2和29±3，差异无统计学显著性（F＝1.388，P＝0.243）。症状模式比较显示晚发组阳性症状为主的患者比例89%（32/36，χ2=16.706,P=0.002）远高于早发组50%(18/36)，晚发患者中出现Schneider一级症状者占58%(21/36)，早发者占44%(16/36)，差异无统计学显著性。两组精神病理特征比较见表1。早（晚）发患者采用传统、传统合并新型以及新型抗精神病药治疗的比例分别为31%（14%）、14%（8%）、56%（78%）,两组比较差异无统计学显著性（χ2＝4.083,df=2,P=0.130），但早发患者氯氮平使用比例31%,远高于晚发的3%。平均用药当量数早发和晚发患者组分别相当于（318±214）mg和（244±143）mg氯丙嗪，晚发患者用量较低，但两组比较差异无统计学显著性（F＝2.887,P=0.094）。
2.3 早晚发精神分裂症患者神经心理特征比较
配对比较早发与晚发精神分裂症患者各项神经心理测查成绩，仅有注意转换测验第四试的错误数（TOVA33）、划消测验第一试遗漏数（CT12）、完成威斯康星卡片分类测验首次完成轮换所需次数（W6）差异有统计学显著性（见表2）。
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早晚发精神分裂症患者与健康对照相比，注意转换测查、划消测验、控制性口语联想测验、色词Stroop测验和威斯康星卡片分类测验主要指标均低于健康对照，差异有统计学显著性。
3讨论
1943年Bleuler M首次提出“晚发性精神分裂症”的概念，其后有多位学者研究发现，晚发患者女性多见，病前可有视、听感觉缺损和分裂样或偏执性人格特质，突出的症状是幻觉、离奇的被害妄想，可见一级症状及情绪障碍症状，思维形式障碍、情感衰退较少，人格和社会功能保持良好，存在与老化有关的临床和神经影像学改变等［2,4］。晚发的精神分裂症与传统意义的分裂症有些不同，并认为早晚发精神分裂症可能归属不同的疾病单元，但也有反对意见［5］。
精神分裂症的神经心理研究发现，85％的患者认知测查反映出某种程度的神经心理功能损害，涉及从基本的感知觉、注意、记忆、言语、推理判断到执行功能等［5］，这些损害不仅见于已患病的各种类型精神分裂症患者，而且当病情缓解或症状减轻后认知损害并未消失［7］；患者未患病的一级亲属、同胞、分裂症相关人格障碍患者也有类似表现［8,9］，提示精神分裂症患者存在遗传背景下的神经发育异常支持精神分裂症的神经发育假说［10］，即精神分裂症产生于神经选择和迁徙的早期阶段，在胎儿大脑发育的很早期，异常的变性过程可能就已经由遗传“启动”了，青春期后在外界环境影响下，以前隐藏的神经元选择和迁徙的问题得以暴露。
本研究发现，晚发精神分裂症与早发患者比较PNASS量表总分和MMSE评分相当，而且阳性症状、精神病理症状、攻击危险性特征两组患者并无不同，早晚患者中出现Schneider一级症状者的比例也无显著性差异，说明晚发精神分裂症同样可以表现精神分裂症的各类临床病理特征［3］。神经心理测查显示，早发及晚发精神分裂症患者与健康对照相比所有主要测查指标均低于健康对照。如：早晚发患者注意转换测验正确识别数比正常对照减少，错误识别数比正常对照增加，划消测验遗漏次数较对照增多，各单项划消所用时间都比对照延长。提示，早晚发精神分裂症患者都存在明显的注意保持和注意转移损害，而且相对恒定，不因任务的难度和测查形式而异。早晚发患者控制性口语联想测查中每一单项测验和总测验成绩均比正常对照明显降低，色词Sroop单次阅读、颜色识别、色词阅读以及色词颜色识别各单项测查所用时间均比正常明显增加，同时色词Sroop测查中色词颜色识别的错误发生次数较正常对照明显增多。提示，早发及晚发精神分裂症患者在概念形成、概念转换以及无关信息抑制等执行功能上均存在普遍损害。上述特征支持早发和晚发精神分裂症具有相同的认知损害特征。
本研究中发现，早发精神分裂症患者组家族精神病史阳性比例明显高于晚发组，而且神经系统疾病的阳性家族史也高于晚发组，提示遗传因素在早发精神分裂症患者发病中占比重大于晚发患者。临床病理特征比较发现，在早晚发精神分裂症PANSS总分相当的情况下，晚发组阳性症状为主的患者比例远高于早发组，其阴性症状相对不突出，同时GAS功能评分较高，也与以往发现一致［2］。从治疗上看。虽然两组抗精神病药使用种类和剂量比较统计学差异不显著，但其氯氮平的使用比例在早发组明显高于晚发组，药物剂量早发组也高于晚发组。推测可能与早发患者早年选用氯氮平有一定关系，但也可能源于早发患者的疾病控制较难，难治程度较高。配对比较两组的神经心理测查指标，注意转换测验第四试的错误数、划消测验第一试遗漏数差异有显著性,这两项指标是不同测验同类指标中的一个单项，不能排除偶然因素导致，暂无法推测两组存在本质性差别。但威斯康星卡片测验成绩，早发患者转换完成次数较晚发患者减少、首次转换所用试验数较晚发患者增多，晚发精神分裂症患者的成绩好于早发患者组，略低于健康对照组（未显示统计学显著性差异）。这一结果提示早发精神分裂症的执行功能异常可能较晚发患者突出，或认知损害在精神分裂症不同发展阶段逐渐进展演化表现不同。上述发现均支持早发的精神分裂症患者遗传因素及其神经发育异常对精神分裂症的起病贡献较晚发精神分裂症大。
以往研究提示不同年龄段的精神分裂症患者病程差距并未造成进行性认知功能减退，而进入老年期认知衰退较前明显［11］，提示年龄因素对精神分裂症认知损害的影响因素更为显著，故本研究选择了年龄配对比较早晚发患者的神经心理特征。本研究也有一些局限性，研究中以晚发精神分裂症为线索选取性别、年龄、受教育程度相当的早发患者进行配对比较，早发患者的样本可能存在一些选择偏倚，其社会人口学特征比较受限，临床病理特征比较仅具有一定参考价值。
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