急性硬膜下血肿伴脑水肿的手术治疗分析

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【摘要】 目的 探讨急性硬膜下血肿伴脑水肿的手术治疗方法及临床疗效。方法 2011年 3月至2013年 3月期间， 本院诊治的 30例急性硬膜下血肿伴脑水肿患者， 给予大骨瓣减压 +血肿清除术治疗 ， 对其临床资料进行回顾性分析。结果 30例急性硬膜下血肿伴脑水肿患者经过大骨瓣减压手术治疗后 ， 9例恢复良好、5例中度残疾、5例重度残疾、1例植物生存、10例死亡。结论 对于急性硬膜下血肿伴脑水肿患者， 早期给予手术治疗， 能够明显提高生存率， 改善患者的预后质量。

【关键词】 急性硬膜下血肿；脑水肿；手术治疗；疗效

近年来， 随着交通事故的频发， 急性硬膜下血肿伴脑水肿成为临床外科常见疾病 ，病情危重 ，临床处理相对棘手 ，如果短期内不能有效治疗 ， 往往继发广泛性脑水肿 ， 具有较高的致残率和死亡率[1]。所以 ，对于急性硬膜下血肿伴脑水肿患者 ，早期诊断、早期治疗 ， 对于提高救治成功率 ， 改善患者的生存质量 ，具有重要的临床意义。本研究中 ， 2011年 3月至 2013年 3月期间 ，河南省平舆县中心医院诊治的 30例急性硬膜下血肿伴脑水肿患者 ， 给予大骨瓣减压 +血肿清除术治疗 ， 取得了较好的临床效果， 现将结果报告如下， 以供临床参考。 1 资料与方法

1. 1 一般资料 2011年 3月至 2013年 3月期间 ， 本院诊治的 30例急性硬膜下血肿伴脑水肿患者 ， 其中男 22例、女 8例， 年龄 20.0～70.0岁， 平均 （36.0±6.0）岁， 其中车祸伤 15例、坠落伤9例、打击伤4例， 以及其他伤2例。入院时， 格拉斯哥昏迷评分 （GCS评分 ）3～5分 14例、GCS评分 6～8分 16例。入院后 ， 颅脑 CT显示不同程度的脑挫裂伤、硬膜下血肿、一侧大脑半球水肿、侧脑室受压移位， 以及三脑室、环池、鞍上池、四叠体池消失 ， 并且中线移位程度与血肿量不成正比例关系。

1. 2 治疗方法 患者入院后 ， 给予甘露醇、呋塞米 ， 进行脱水、降颅压等对症治疗 ， 尽早进行手术治疗 ， 采用大骨瓣减压术 ， 术中咬除蝶骨脊 ， 解除颅内受压情况 ， 对于术中急性脑膨出， 可通过调节收缩压、静推硫喷妥钠、过度换气等方式 ， 降低颅内压， 改善脑血管血流情况。术后给予亚低温、激素、纳洛酮等综合处理 ， 昏迷患者及早进行气管切开 ， 做好并发症的预防治疗。

2 结果

30例急性硬膜下血肿伴脑水肿患者经过大骨瓣减压手术治疗后 ， 9例恢复良好、5例中度残疾、5例重度残疾、1例植物生存、10例死亡。

3 讨论

外伤所致的急性脑水肿好发于伤后 4～14 h， 最早可发生于伤后 30 min左右 ， 并且急性硬膜下血肿伴脑水肿的病情较重、进展较快 ， 如果治疗不及时 ， 短期内患者可能死于急剧升高的颅内高压 ， 这可能与脑血管急性扩张所致的继发性、广泛性脑水肿有关[2]。所以 ， 对于急性硬膜下血肿伴脑水肿患者 ， 应及早发现、及早治疗 ， 这对于提高患者的预后质量 ， 具有非常重要的临床意义。根据颅脑 CT表现 ， 将急性硬膜下血肿伴脑水肿损伤分为以下几种：①一侧半球水肿伴有硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑挫裂伤 ， 中线明显移位 ， 血肿厚度与中线移位程度无关；②双侧大脑半球弥漫性水肿 ， 脑白质 CT表现为等密度或略高密度影 ， 脑池、脑室由于受压导致消失， 中线无明显移位。

急性硬膜下血肿伴脑水肿的病情相对较重 ， 多数患者为重型、特重型颅脑损伤 ， 虽然具有较高的死亡率 ， 但是仍然不能放弃治疗的机会。对于患侧脑室受压、中线明显移位、三脑室和基底池消失患者 ， 建议早期手术治疗 ， 减轻继发性损伤[3]；对于 CT检查显示薄层硬膜下血肿、中线没有明显移位患者 ， 保守治疗过程中需要密切注意病情变化 ， 一旦发现意识状态恶化、瞳孔散大现象 ， 立即进行手术治疗；对于双侧瞳孔散大、生命体征不稳、双侧大脑半球弥漫性水肿、中线没有明显移位患者 ， 不建议手术治疗；对于薄层硬膜下血肿伴脑水肿患者 ， 术中切开硬脑膜后 ， 往往造成急性脑膨出 ， 所以 ， 手术过程中只进行骨瓣减压处理 ， 置入引流管 ， 网状切开硬脑膜 ， 避免恶性脑膨出的发生；硬脑膜术后进行修补处理， 降低术后脑脊液漏、切口疝、癫痫等并发症的发生率 ， 提高患者的生存质量。

急性硬膜下血肿伴脑水肿患者多数病情较重、病情进展迅速 ， 具有较高的致残率和死亡率 ， 需要严格掌握手术适应症和禁忌症 ， 对于能够手术治疗患者 ， 尽早进行去骨瓣减压术、彻底清除颅内血肿 ， 以及坏死脑组织 ， 改善脑水肿症状 ， 减轻大脑半球缺血、缺氧带来的不可逆损伤 ， 减少中线移位对脑干造成的继发性损伤[4]。应用人工脑膜 ， 或者自身腱膜扩大 ， 进行硬脑膜修补处理 ， 减少术后脑脊液切口漏等并发症的发生率 ， 提高患者的生存质量。术中做好病情观察 ， 术后应用亚低温、激素、纳洛酮、保持呼吸道通畅、纠正水电解质紊乱等综合处理 ， 积极预防并发症的发生 ， 提高患者的生存质量 ， 降低致残率和死亡率。定期 CT复查脑组织膨出情况， 观察中线居中情况， 评估患者预后效果本研究中 ， 30例急性硬膜下血肿伴脑水肿患者经过大骨瓣减压手术治疗后 ， 9例恢复良好、5例中度残疾、5例重度残疾、1例植物生存、10例死亡。总而言之 ， 对于急性硬膜下血肿伴脑水肿患者， 严格掌握手术治疗的适应症和禁忌症 ， 早期诊断、早期给予相应手术治疗和保守治疗 ， 术中提高手术操作技巧 ， 术后做好并发症的预防措施 ， 密切注意病情变化 ， 给予相应综合处理 ， 这对于提高救治成功率 ， 改善患者的预后质量， 具有至关重要的临床意义。

参考文献

[1]栾召强 . 硬脑膜“网格”状成形减压性开颅前后的颅内压及影像学改变.实用临床医药杂志 ， 2008， 12（4）：30.

[2]董吉荣 . 重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治.中华神经外科杂志 ， 2009， 15（1）：4.

[3]秦怀海 . 硬脑膜网状切开在合并急性脑肿胀的脑外伤手术中的应用.中华神经医学杂志 ， 2010， 4（4）：405.

[4]曹永胜 . 急性硬膜下血肿伴脑水肿的手术治疗探讨 . 蚌埠医学院学报 ， 2009，34（1）：40.