经下颌下切口气管插管在颌骨骨折手术中的应用

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【摘要】 目的：寻求一种不经鼻腔或气管切开造口又不影响手术中咬合关系对位的全麻插管方法。方法：经下颌下切口气管插管在颌骨骨折应用9例并随访3-18个月。结果：该方法手术麻醉安全简便，不影响术中咬合关系对位，术后疤痕少，患者满意。结论：经下颌下切口气管插管在颌骨骨折手术中适应症广，手术麻醉安全简便，临床效果满意。

【关键词】 颌骨骨折 气管插管 气管造口

颌骨骨折治愈标准为恢复患者原有的咬合关系，为不妨碍术中颌关系的对位，一般的麻醉采用经鼻腔气管插管麻醉，但若患者伴有鼻骨骨折、颅底骨折脑脊液鼻漏，鼻腔肿物或急性炎症，传统的方法是经气管切口造口全麻术，我科采用经下颌下切口全麻插管术，手术损伤小，麻醉安全简便，临床效果满意。

1 资料与方法

1.1临床资料

2004年10月至2007年4月，我科收治50例颌骨骨折病例中，有5例合并脑脊液漏，3例合并鼻骨骨折，1例有双侧鼻腔息肉，其中男性7例，女性2例，年龄18-62岁，平均年龄28岁。以上9例均采用经下颌下切口全麻插管术

1.2手术与麻醉方法

（1）在麻醉插管前选择与患者体型相配套的气管导管[1]（最好选用加强气管导管，如内钢丝导管，使用时可任意弯曲，不折瘪），并用蚊式钳将导管接头与导气管分离备用。

（2）常规经口腔插管，摆好，术野消毒（包括导管接头导气管），铺巾。

（3）于咬肌前缘颌外动脉跨越下颌骨体下缘处前方0.5cm处并平行于下颌骨下缘下切开1~1.5cm皮肤，用血管钳沿下颌骨内侧并紧贴其内侧，钝性分离至口底。

（4）用血管钳夹住气囊并使其通过造口，分离导气管与接头，使导气管通过造口后与接头连接。

（5）手术结束后分别将气囊及导气管退出造口，与气管接头连接，缝合皮肤小切口，口内的切口可不予缝合，术后6~7天拆除下颌下切口缝线（见图1、图2）。

2 结果

本组9例，术中未出现任何的麻醉意外，切口均一期愈合，未出现损伤面神经下颌缘支导致口角歪斜及口内下颌下腺导管及舌下腺损伤的情况的病例，术中及术后均未出现大出血的情况。经6个月后复查，下颌下切口疤痕隐蔽，呈线性不明显，患者满意。

3 讨论

3.1该方法适应症广。颌骨骨折治疗原则为及早进行正确的骨折复位和稳定可靠的复位。1958年国际内固定学会提出了骨折内固定的四项原则，即解剖复位、稳定固定、无创外科和早期功能。20世纪70年代Spieess[2]将上述原则引入颌面创伤。目前，颌骨骨折治疗又以手术开放复位、坚强内固定为主流，并以恢复患者原有咬合关系为治愈标准，为不妨碍术中咬合关系的准确对位，一般采用经鼻插管全麻术，若患者有经鼻插管麻醉禁忌症，如患者合并颅骨骨折脑脊液鼻漏、鼻腔肿物、鼻骨骨折、急性鼻炎等，传统的方法改为经气管切开造口全麻术，此术不但要开辟第二术野，手术风险增大，术后不美观，并发症风险增大，增加患者痛苦，不符合无创外科原则，而且增加颅内感染危险、鼻腔继发性出血、鼻骨骨折复位不准确等并发症。

3.2手术简便，并发症少。本手术切口位置宜在颌外动脉跨过下颌骨体下缘前方0.5cm处，该处无重要的血管及神经，靠后有损伤面神经下颌缘支及颌外动静脉的可能，术中紧贴下颌骨内侧面向上钝性分离，亦不损伤口底腺体、导管等重要组织，且不影响术中咬合关系准确对位，符合近代外科治疗原则。下颌下切口短（1.0~1.5cm），明显减少术后疤痕长度且切口隐蔽，患者乐于接受，经临床实践也证明该术式安全、简便、美观。

3.3麻醉安全。从导气管与气管接头分离后再通过口底造口只需半分至一分钟左右，患者脱管时间短、安全。

3.4本方法应用需注意的问题

（1）插管前一定要使气管接头与导气管分离，若在口腔插管麻醉后操作，有可能使气管导管从气管中拔出，增加麻醉的危险性。

（2）只有血氧饱和度为100%时才开始脱管，把导气管及气囊分别沿口底从下颌下切口穿过，若脱管时间过长未能顺利把导气管从切口穿出，须立即接麻醉机至氧饱和度100%，并寻找原因，钝性扩大口底的通道，以便第二次顺利通过造口。

（3）最好使用加强型内钢丝气管导管，在口内不易折瘪，保证麻醉顺利进行。

（4）本方法不适用张口重度受限的患者。

参考文献

[1] 郑方,范从源．麻醉设备学．北京：人民卫生出版社，2003:23-26

[2] 张益．颌骨外科与AO内固定新进展．口腔颌面外科杂志，1999.9(4)：329