股方肌骨瓣移植联合空心加压螺钉治疗股骨颈骨折的疗效分析
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摘要：目的 探讨带蒂骨方肌骨瓣移植联合空心加压螺钉治疗青壮年股骨颈骨折的临床效果。方法 自2010年1月～2012年12月，我院收治21例青壮年股骨颈骨折患者，采用髋关节后外侧切口，切开复位后用空心加压螺钉固定以及移植带蒂股方肌骨瓣治疗。结果 21例患者均获得随访，随访3～36个月（平均15.9个月），所有病例均达到骨性愈合。按Harris髋关节功能评分结合X线片情况：优12例，良6例，中2例，差1例，优良率达到85.7%。结论 股方肌骨瓣移植联合空心加压螺钉治疗股骨颈骨折可有效防止骨不连，可在临床上推广应用。
关键词：股方肌骨瓣移植；空心加压螺钉；股骨颈骨折
股骨颈骨折是骨科的常见病及多发病，近些年来，随着交通业、重工业及建筑业的发展，因高能量的损伤导致青壮年股骨颈骨折的发病率正逐步上升，由于股骨颈骨折传统的内固定治疗后常导致骨折不愈合和股骨头缺血性坏死[1]，常需行第二次手术治疗，给患者带来巨大的经济损失和身体创伤，为避免这些严重的并发症，我院自2010年1月～2012年12月，收治的青壮年股骨颈骨折21例，全部采用股方肌骨瓣移植联合空心加压螺钉治疗，术后全部得到随访，随访为3～36个月，取得了满意的疗效，现汇报如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本组21例病例中，年龄17～48岁，平均31.3岁，其中右髋12例，左髋9例。男15例，女6例；致伤原因：车祸伤为14例，堕落伤为5例，重压伤为2例。骨折部位：头下型8例，经颈型10例，基底型3例；骨折分型：GardenⅡ5例，Ⅲ型7例，Ⅳ型9例。手术时间：伤后3d～21d（平均8.9d）。
1.2方法 入院后予以行骨盆正位，髋关节正斜位，CT三维检查。常规行胫骨结节骨牵引，手术为伤后3～21d，手术采用腰硬联合麻醉，取健侧卧位，手术入路为患髋后外侧切口，分离臀大肌，切开髂胫束，内旋暴露外展肌群及股方肌，游离股方肌至股骨粗隆后侧止点，注意保护股方肌肌腹，避免破坏血供，在股方肌止点四周用电刀切开骨膜约2cm×5cm大小，用摆锯及骨刀凿取厚约1.0cm长方形骨块，用骨蜡于取骨处创面止血，将其余外旋股群切断，向内拉开，显露并切开关节囊，整复骨折达解剖对位后用3枚空心加压螺钉行固定，骨折固定后于骨折远端沿股骨颈长轴凿一合适安置股方肌骨瓣的骨槽，将带股方肌蒂的骨瓣嵌入在股骨颈骨槽内，注意股方肌勿扭曲，为避免骨块松动移位，可用两枚普通螺钉将股方肌骨瓣固定于股骨粗隆部，C臂机透视下确认骨折断端对位对线，冲洗伤口及修复关节囊，置负压引流管，术后24～48h拔除，予以外展中立位制动2～4w，逐步行股四头肌功能锻炼及髋关节屈伸功能锻炼，绝对卧床休息3个月，定期复查X线片及MRI，观察骨折愈合情况及股骨头是否有坏死，视有骨痂生长、髋关节活动无明显疼痛扶双拐下地不负重，6～9个月可扶单拐并逐步负重。
1.3术后处理及随访 患肢置于外展30°中立位，术后第2d在床上行股四头肌等长收缩锻炼。2w后被动活动髋关节功能锻炼，3 个月内禁止下地，视X 线结果3 个月后扶拐逐步负重行走。术后6 个月内，每月随访1次； 术后6个月以上，每3个月随访1次；2年以上每6个月或1年随访1次。复查内容包括症状体征和X线检查。
1.4评定标准 按Harris髋关节功能评分结合X线片情况：优：无疼痛，髋关节功能正常，行走和肌力正常，X 线片示骨折解剖复位愈合；良：偶尔或轻微疼痛，髋关节功能轻度受限，无跛行，X 线片示骨折延期愈合；中：行走后髋关节疼痛明显，轻度跛行，X线片示骨折延期愈合，有早期股骨头坏死表现；差：髋关节疼痛伴有中度或严重关节功能受限，跛行，X 线片示骨折不愈合， 股骨头缺血坏死。
2结果
本组21例均获随访，随访时间为3～36个月，平均15.9个月，骨折全部愈合，其中2例因未遵医嘱早期下地致髋外翻畸形，2例取除内固定后出现延迟性股骨头坏死，另3例骨折愈合良好但患肢有轻度跛行，按本文评定标准，其中优12例，良6例，优良率为85.7%，术后无下肢深静脉栓塞 切口感染及内固定松动、断裂等并发症发生。
3讨论
3.1青壮年股骨颈骨折特点 青壮年股骨颈的骨质坚韧，股骨颈骨折常因高能量损伤或强大暴力所致，髋关节周围软组织伴有严重损伤，因骨折的断端错位导致髓内血供的中断，股骨头的血运破坏严重，据文献报道股骨颈骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率高达57%和86%[2]，有文章显示其均高于老年人[3]，虽然人工关节置换技术趋于成熟，但磨损松动下沉及翻修等远期并发症仍未得到很好解决，对于GardenⅠⅡ型骨折多数学者主张闭合复位空心钉内固定以减少人为的对股骨头血供的破坏，虽然取得了较好的效果[4]，但 对于GardenⅢ Ⅳ型，股骨头的血供已严重破坏，如果单纯使用闭合复位，股骨头缺血坏死率将更高，而切开复位内固定治疗现已基本形成共识[5]。所以对于如何能促进骨折早期愈合，降低坏死率，对医生来说，面临着巨大的挑战。
3.2空心加压螺钉特点 目前青壮年股骨颈骨折多采用3枚空心加压螺钉固定，在股骨颈中呈倒等腰三角形分布的三维立体结构符合生物力学原理，其抗旋转、抗剪力、抗弯力好，空心钉各螺纹之间自动加压及螺杆部分可滑动以达到动力加压作用，能满足股骨颈应力复杂的要求[6]，高金伟[7]通过研究指出空心螺钉对骨及骨髓血管损伤小，稳定性好。另外钻孔及螺钉空心结构可避免骨内高压利于股骨头血运重建，大大提高了股骨颈骨折的愈合率，危杰[8]等报道空心加压螺钉内固定后股骨颈骨折愈合率达空心加压螺钉对股骨头有减压作用 避免了骨内高压可缓解疼痛促进骨愈合对减少股骨头坏死有一定作用 是目前治疗股骨颈骨折的优良内固定材料。
3.3股方肌骨瓣特点 股方肌血供主要为旋股内动脉外支供血，血供丰富，股方肌肌蒂较长较粗，就近取材，容易转位，避免肌蒂血管扭曲而损伤肌骨瓣的血供，充足的血供给骨折断端带来了额外的血源，不仅有利于骨愈合，还有利于股骨头血运的改善；且带血管蒂骨瓣移植具有填充骨缺损与供血双重作用，有效降低术后股骨头坏死及骨不连并发症发生率。
综上所述，股方肌骨瓣移植联合空心加压螺钉治疗股骨颈骨折主要适用于中青年及不宜行人工关节置换术的患者，该术式操作较简单，手术费用少、血供破坏小，术后恢复快，能明显改善股骨头血供，可早期下地不负重活动，可有效提高骨折愈合率及减少降低股骨头缺血坏死率、延缓髋关节置换的时间，是值得推广的临床治疗方案。
参考文献：
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