产后下肢深静脉血栓10例诊治分析
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【摘要】 目的：总结产后深静脉血栓形成的临床特点及诊治经验，探讨合理治疗和预防方法。方法：回顾产后10例深静脉血栓(DVT)患者的资料，分析DVT的病因及高危因素，总结该病的诊断、治疗、预防措施。结果：高龄、肥胖、妊娠合并症、妊娠并发症、滞产、剖宫产等为DVT的危险因素，经过早期溶栓、抗凝、去聚等综合治疗，疗效佳，未发生严重并发症。结论：产后深静脉血栓(DVT)的发生是多因素共同作用的结果，一旦发生，应尽早诊断及干预，预后较好，预防措施一定程度上减少其发生。
【中图分类号】 R271.43 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-8231（2011） 09-1086-02
1产褥期妇女为下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis DVT)的高发人群，大部分无症状或症状轻微，而被忽视，而严重者起病急，血栓脱落易发生肺栓塞等并发症，危及产妇生命，疗程长、恢复慢，远期可导致下肢深静脉功能不全、静脉营养障碍，影响今后的工作及生活，现越来越受到临床妇产科医师的重视。现将我院近期发生的下肢深静脉血栓(DVT)10例进行分析总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本院2011年1月至10月间共收治产妇6789例, 其中剖宫产3073例,合并产后下肢DVT的患者10例,其中左下肢8条,右下肢2条。平均年龄31岁,其中大于31岁的7例(占总数70%)。初产妇5例,经产妇5例。经阴分娩2例,子宫下段剖宫产8例(占总数80%)。其中合并妊娠期高血压疾病3例,胎盘早剥2例,前置胎盘1例，妊娠期糖尿病2例，贫血1例，滞产2例，产后出血4例，介入术后2例。平均体重83kg。住院时间13至30天,平均19d。
1.2 临床特点 发病时间在产后2～7d,平均4d。主要临床表现及体征为①患肢肿胀或疼痛,行走时加剧，轻者局部仅感沉重，站立时症状加重；3例出现小腿粗肿,患肢周径较健侧增粗2cm以上；②Homan征阳性(将患肢足向背侧急弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛)。③压痛，腓肠肌握痛，静脉血栓部位常有压痛，常见于小腿肌肉、窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。④浅静脉曲张，患肢皮温增高，发病1、2周后可姓浅静脉曲张。⑤全身症状有低热，体温上升不超过39℃，可有轻度心动过速和急倦不适等症状，本组患者中1例出现咳嗽、咯痰、胸闷等非特异性呼吸系统症状,生命体征平稳,听诊局部肺野呼吸音减弱,可闻及少量干湿音。
1.3 诊断 根据病史及临床表现,采用无创检查法，结合血浆D-二聚体检测及静脉彩色多普勒超声显像检查基本能确诊。所有病例血浆D-二聚体均升高,1例可疑合并肺栓塞患者测血浆D-二聚体1200g/mL。彩色多普勒超声提示局部深浅静脉瓣下可见低回声团，静脉管腔内无血流信号，静脉加压官腔无塌陷，即诊断DVT，本组中6例累及腓肠肌静脉丛,1例累及腓肠肌静脉和胫后静脉,1例累及胫前、后及腓静脉，均为周围型。1例可疑合并肺栓塞患者行心脏彩超及肺部强化CT检查明确PE的诊断。
1.4 治疗 急性期需限制活动，绷带加压，以防血栓脱落，卧床休息，抬高患肢15度(高于心脏水平)，膝关节稍屈曲，1到2周肿胀消退后方可下床活动。应用广谱抗生素，以抗厌氧菌为主，控制感染。溶栓治疗尿激酶10～20万U加生理盐水100ml静脉点滴，1日1次，10d为一疗程。抗凝治疗：低分子肝素钙5000IU(每次剂量按100单位/公斤体质量)皮下注射，每12h1次，持续5天用药3天后，加用华法林，检测INR，调整华法林用量，使INR值在1.5～2.5之间，用药时间6～12周，注意观察阴道出血量。同时给予低分子右旋糖酐500ml+复方丹参20ml静脉滴注祛聚治疗，1日1次，7～10d为一疗程，治疗中检测凝血时间、肝肾功能等。其它对症治疗如扶他林止痛、硫酸镁纱布消肿。
2 结果
所有患者经治疗后临床症状明显改善,肿胀及疼痛消失,3例肢体粗肿者出院时患肢周径较健侧差异在1cm之内,出院时复查静脉彩超提示8例静脉血栓完全消失,其余2例未发现新血栓形成及血栓蔓延。1例可疑合并肺栓塞患者呼吸系统症状消失,肺动脉压力恢复正常。10例患者治疗过程中未发现明显的出血并发症。自出院随访至产褥期结束未发现症状性肺栓塞及血栓蔓延,没有明显的血栓后遗症表现。
3 讨论
文献统计孕期静脉血栓病发病率为0.13～0.5，产褥期DVT发病率0.61～1.5，较非孕期高3～10倍，剖宫产术后DVT发病率更高[1]。主要原因为静脉血流缓慢、血液高凝状态和静脉血管壁损伤：产褥期血液粘滞度高，呈高凝状态；孕晚期下肢静脉压增高，静脉曲张，血流缓慢；麻醉后周围静脉扩张、下肢肌肉麻痹、松弛，及长期卧床，静脉血流滞缓，从而诱发下肢深静脉血栓形成；左髂总静脉受右髂总静脉跨越，影响左髂股静脉回流，故血栓易发生于左侧；静脉内注射各种刺激性溶液如抗生素、高渗溶液、造影剂等均能引起静脉化学性损伤、静脉炎，输血后血液中红细胞碎片、颗粒均可诱发静脉血栓形成；感染可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎，形成感染性血栓。Jacobsen等[2]研究表明,产后DVT的危险因素有剖宫产、子痫前期、辅助生殖、胎盘早剥、前置胎盘,其中最主要的是剖宫产、妊娠高血压、贫血。Greer等[3]研究表明,围产期静脉血栓栓塞的主要危险因素为:高龄尤其是大于35岁、经阴分娩时行会阴侧切、剖宫产尤其是急症剖宫产、BMI过高、既往静脉血栓病史、家族性血栓病史、血栓形成倾向。本例研究中合并妊娠期高血压疾病3例,胎盘早剥2例,前置胎盘1例，妊娠期糖尿病2例，贫血1例，滞产2例，产后出血4例，介入术后2例，与国外文献报道基本一致，高龄、肥胖、妊娠合并症、妊娠并发症、滞产、剖宫产等为DVT的危险因素。
静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范围和性质，主要好发于小腿静脉，另一些起源于股静脉、髂静脉。血栓的蔓延可沿静脉血流方向，向近心端伸延，如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后，就可以逆行伸延。血栓的碎块还可以脱落，随血流经右心，继之栓塞于肺动脉，即并发肺栓塞。Kearon[4]回顾文献表明,周围型DVT有30%～50%可以发生肺栓塞(有症状性及无症状性),有不到1/3可向近心端蔓延发展为中央型DVT,出现比较严重的并发症，而周围型DVT经过积极治疗后,预后较好，一般不留任何后遗症。因此应尽早明确诊断及干预治疗。应高度重视产妇主诉，如下肢肿胀、疼痛、活动受限。肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的，这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值。放射性纤维蛋白原试验对检查DVT较敏感，血浆D-二聚体升高预示着DVT可能大，D-二聚体阴性基本可排除DVT。静脉彩色多普勒超声有助于进一步明确部位及分型，检查范围应包括下腔静脉、髂静脉及双下肢静脉；小腿腓肠肌静脉丛或静脉以远深静脉血栓形成为周围型,静脉及其近心端深静脉血栓形成为中央型,二者皆受累为混合型。彩超检查难以确诊的，必要时需行静脉造影检查已明确。如果临床高度怀疑,应在等待结果时即应开始溶栓、抗凝治疗，溶栓治疗应在发病72h内，以纤溶制剂(尿激酶)为首选药物；临床上最常用和最有效的抗凝药物是低分子肝素,大量临床随机对照试验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延,降低肺栓塞发生和病死率，华法林则通过抑制羟基化酶，抑制凝固因子活性，发挥抗凝作用，且服用方便，适合长期维持治疗，低分子右旋糖酐及丹参均有去聚作用。有人质疑经抗凝去聚治疗过程中需监测凝血功能，是否会导致出血，目前尚未发现上述综合治疗在血管完整的情况下有导致出血并发症，故认为比较安全。评价治疗的指标主要为局部症状的缓解及患、健肢周径差值的缩小。本组10例DVT均为周围型，均采用非手术治疗，但中央型DVT严重者（股蓝肿）可行下腔静脉永久性滤器植入+静脉切开取栓术。因致命性肺栓塞，起病急骤，目前尚无抢救成功可能，故临床医师往往纠结于是否所有患者均需行下腔静脉永久性滤器植入以防止血栓脱落造成严重后果。我们考虑如为漂浮血栓或蒂窄的血栓，或既往有家族性肺栓塞病史者，可考虑植入下腔静脉永久性滤器。
导致DVT的高危因素众多，无高危因素的产妇亦不能完全排除发生DVT之可能。我们提倡对所有孕产期妇女，应进行合理指导及宣教等措施以防止DVT的发生意义重大。加强孕期保健，合理营养，控制体重，预防感染，纠正贫血，适当运动，休息时抬高下肢，穿医用弹力袜预防下肢静脉曲张等不失为预防DVT简单而行之有效的办法。另外，应尽早诊治妊娠合并症及并发症；对胎膜早破者应予抗生素预防感染；正确处理产程，避免产程延长，合理掌握剖宫产指征；术后禁用抗凝药物；剖宫产术后早期做屈伸下肢活动、督促孕产妇尽早下床活动等，及时补充液体，严密观察小腿部变化，监测红细胞压积和凝血指标,如果出现高凝状态应及时应用低分子肝素钙及丹参等药预防。美国胸科医师协会临床实践指南建议:不推荐阿司匹林用于预防产后DVT[5]，建议既往有静脉血栓病史的患者围产期穿弹力袜治疗,产后使用低分子肝素或华法林抗凝至少6周；对存在多个高危因素的产妇建议使用6周的低分子肝素及弹力袜[6]。
参考文献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学（下册）[M].北京：人民卫生出版社，1999:1350
[2] Kearon C. Natural history of venous thromboem bolism [J].Circulation,2003,107( 23 Suppl 1): 122-130.
[3] Jacobsen A F, Skjeldestad F E, Sandset P M. Incidence and risk patterns of venous throm boem bo lism in pregnancy and puerperium- a register-based case-control study [ J ].Am J Obstet Gyneco,l 2008,198(2):231-237.
[4] Greer I A. Prevention of venous throm boem bolism in pregnancy [J].Eur JM ed Res,2004, 9( 3): 135-145.
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