前置胎盘剖宫产术中子宫下段止血方法的临床观察

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【摘要】目的： 探讨前置胎盘剖宫产术中子宫下段止血方法的效果。方法： 对因前置胎盘剖宫产术中子宫下段出血多的45例患者采用各种方法的止血效果进行分析。结果：45例均于术后出血停止，无一例中转行子宫切除术，无一例发生晚期产后出血，术后恢复良好，3～8月左右月经复潮。结论：对前置胎盘剖宫产术中子宫下段出血的患者，采用各种综合措施止血效果好，既挽救了生命，又能保留子宫。

【关键词】前置胎盘；剖宫产；子宫下段出血

【中图分类号】R719.82【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0156-02

前置胎盘特别是中央性前置胎盘在剖宫产术中，如发生子宫下段出血出血，处理非常困难。对我院45例因前置胎盘行剖宫产术，术中发生子宫下段出血患者，采用以下综合措施处理，止血效果良好， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选择2003.2～2011.2在我院因前置胎盘行剖宫产术， 术中发生子宫下段出血患者45例，其中中央性前置胎盘34例，部分性前置胎盘9例，边缘性前置胎盘2例。年龄21-39岁，孕周28～38周，30周以下3例，30～36周5例，36～38周37例，小于30周终止妊娠者，均有阴道流血史。初产妇16例，G1P18例，其余均有人工流产史，以2―3次者居多，最多的1例人工流产6次。经产妇29例。其中1例中央性前置胎盘患者中，37+5周宫内孕，B超检查提示后壁胎盘，于出现宫缩时急剧阴道流血入院，急诊行剖宫产术，术中发现胎盘完全覆盖宫颈内口，宫颈管段严重出血，纱条填塞、最后行结扎子宫动脉上行支止血；另1例为28+3周孕要求保胎入院，B超检查明确胎盘完全覆盖宫颈内口，中央性前置状态，反复出血，出现感染症状，放弃胎儿，行剖宫取胚术，术中出血多而行结扎子宫动脉上行支止血。

1.2 手术方法:患者取仰卧位，常规消毒铺巾，腹部纵切口依次切开腹壁各层，取子宫下段剖宫产，胎盘前壁面积大者行胎盘打洞，面积小者行PSY切口。娩出胎儿后除常规子宫肌层注射缩宫素20u，立即含化米索前列醇600ug，胎盘剥离后立即行宫腔填纱止血，对剥离面出血处可先实行浆肌层“ 8 ” 字缝合止血。如创面严重出血，，宫体肌注卡前列素氨丁三醇，子宫下段出血点多点注射缩宫素，行子宫动脉上行支结扎术，止血带套扎子宫血管，子宫下段压迫止血缝扎，B-Lynch缝合术或各种改良B-Lynch缝合术，效果仍不理想，如操作者经验丰富可行髂内动脉结扎，否则如宫颈管持续出血，可立即下推膀胱，充分暴露宫颈段，宫颈段剖开直视下止血。如经按摩，温盐水热敷等各种方法，子宫收缩仍然不好，阴道流血量持续增多无好转，经阴缝合宫颈也不奏效者，要果断切除子宫抢救产妇生命。术后给予广谱抗生素预防感染，并给予缩宫药物治疗，均按时拆线出院。

2 结果

2.1 疗效:45例无1例中转行子宫切除术，经综合治疗，保住了子宫，无1例死亡。

2.2 术后情况:成功抢救的45例患者均无产褥感染，腹部切口愈合良好，术后5～7天正常出院。产后42天随防，子宫复旧良好，切口愈合好，无一例发生晚期产后出血，月经均在3―8月恢复，最早1例已7年以上，最后1例术后2月多，目前状况良好。

3 讨论

3.1 宫腔填纱止血:胎盘剥离后立即宫纱填塞止血，宫纱末端送人宫颈外口下，便于阴道取出，从子宫下段子宫颈处开始，左右折叠填塞，约3-5块，待24h后取出纱块。

3.2 止血带套扎子宫血管:胎盘剥离，将子宫移出腹部切口外，检查出血面积及部位。轻轻上提子宫下段切口下缘，确认膀胱已下推至切口下3cm以下，用消毒止血带将骨盆漏斗韧带、子宫血管一并结扎于子宫切口2-3cm处。

3.3 子宫下段压迫止血缝扎术:先下推膀胱腹膜反折，进一步暴露子宫下段，从宫颈内口上2～3cm右缘内3cm处子宫下段前壁向宫腔进针，然后从子宫下段后壁距离宫颈内口上2～3cm处进针，不穿透子宫后壁，针存子宫后壁肌层中行走，不穿透肌层，在距子宫颈口3～4cm处出针；同法在左侧缝扎，左右两侧平行，分别打结。

3.4 宫颈段剖开直视下止血:轻柔下推膀胱，充分暴露宫颈管段，切开宫颈段约4～5cm，以充分暴露出血面；采取点状“8”字缝合注意保护好膀胱、输尿管、直肠[1]。

3.5 PSY切口:术前B超确定胎盘在宫内的位置及走向，测量“四线三点三段”设计剖宫产手术。①S线：经过宫颈内口中点的垂直线为S线，胎盘边缘与S线的交点为S点，S点至宫颈内口的距离为S段；②P线：S线左旁开4.5cm的平行线为P线，胎盘边缘与P线的交点为P点，P点至宫颈内口的距离为P段；③Y线：S线右旁开4.5cm的平行线为Y线，胎盘边缘与Y线的交点为Y点，Y点至宫颈内口的距离为Y段；④PSY线：连接P、S、Y三点而成的线称PSY线，即胎盘边缘线段。在PSY线上1-2cm是设定的PSY切口[2]。开腹后探查子宫，避开粗大怒张的血管，在S点上1-2cm切开子宫肌层2cm，沿B超设定的PSY线上1-2cm作为PSY切口向两侧剪开子宫肌层，皮钳钳夹切口边缘，娩出胎儿。PSY切口有效地避开胎盘，减少取胎前出血及母儿并发症。

3.6 妊娠期子宫血供90%来自子宫动脉上行支[3]，笔者在实践中采取了剖宫前预先行双侧子宫动脉上行支结扎，既可使血液凝固形成血栓而止血，同时又造成子宫肌层缺血,刺激子宫收缩，进一步压迫血窦减少出血，待其侧支循环建立时，出血部位已形成牢固血栓而持续止血，达到了止血的目的。如采取以上综合措施仍有活动性出血,出血量达2000ml以上、止血困难或经治疗后DIC不能纠正,应考虑切除子宫。

参考文献

[1] 王琳，常青，，等.经阴道宫颈缝合术治疗前置胎盘术中宫颈出血[J].实用妇产科杂志，2007，23（5）：272

[2] 刘正平，郭晓玲，刘雁，等.胎盘边缘切口在中央性前置胎盘手术中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（8）：633

[3] 姚利，曹志华，杜丽.间断环形缝合在剖宫产术中控制前置胎盘粘连出血中的应用[J].中国妇幼保健，2005，20（21）：734