后腹腔镜肾囊肿去顶减压术经验体会

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【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0528-02

单纯性肾囊肿是泌尿外科常见疾病，开放手术治疗效果可靠，但创伤大，腹腔镜肾囊肿去顶术是90 年代的新技术，近年来在国内得到了广泛的应用[1]。我们于2008年 9 月～2011 年 12 月采用后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗肾囊肿15 例，总结经验如下。

1 临床资料

本组15例，男性11例，女性4例；年龄 22～59 岁，平均 38 岁；其中单发性肾囊肿12例，多发性肾囊肿 3例；左侧7 例，右侧 8 例；位于肾上极6例，下极5例，中部4例；位于肾脏腹侧面5例，位于肾脏背侧面10例；囊肿大小为4cm×5 cm～12cm×8 cm；病程1个月～10年。其中8例有不同程度患侧腰腹部胀痛不适，7例于体检时B超检查发现。全部患者术前均常规行增强CT明确诊断。所有患者均无患侧腹膜后手术史。

1.1 手术方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉，取健侧卧位，腰部垫高。第一个穿刺孔于腋中线髂嵴上方2.0 cm处，做1.5 cm皮肤横形切口，气腹针垂直刺入腹膜后间隙，连接气腹机充气，CO2压力设置为1.6 kPa（12 mmHg），充气2L，保留5 min以扩张腹膜后间隙，置入直径为10 mm的 Trocar，建立观察通道，导入腹腔镜，镜身直视下扩张腹膜后间隙，直视下分别于肋缘下腋前线和腋后线分别穿入直径为5 mm和10 mm的Trocar，建立两个工作通道。置入超声刀或电凝钩及分离钳，游离腹膜后脂肪，于腰大肌前缘寻到肾脏，打开肾周筋膜及脂肪囊，根据超声及CT结果于肾脏相应部位寻找暴露肾囊肿，可见囊肿壁菲薄，呈现蓝色。尽量游离囊肿，剪开囊壁，吸尽囊液，距离肾实质5 mm处一圈切除囊肿壁，电凝创缘止血。仔细检查囊肿是否与肾脏集合系统相通。用特制标本袋将切除的囊壁取出送病理检查。术毕腹膜后常规放置引流管，排尽腹膜后间隙内CO2后拔除Trocar，依次缝合切口。

2 结果

15 例肾囊肿患者经后腹腔镜去顶减压手术均获成功，术后所有单发肾囊肿患者肾囊肿消失，多发囊肿患者大的囊肿消失。手术时间 30～80 min，平均60 min。术中出血量20～80 mL，平均40 mL。患者均于术后第2～3天拔除负压引流管。术后住院天数3～4d，平均3 d。所有切除的囊壁组织经病理检查均证实为单纯性肾囊肿。15例中有2例发生腹膜损伤，4例术后出现皮下气肿，未经任何特殊处理而自愈。所有患者获得5个月以上的随访，至今尚未发现复发。

3 讨论

单纯性肾囊肿是最常见的肾脏囊性疾病，囊肿多发生在肾皮质表浅部位，亦可位于皮质深层或髓质，但与肾盂肾盏不相通，单纯性肾囊肿通常超声即可以确诊，术前CT检查可以了解囊肿是否与集合系统相通、囊肿对肾实质或集合系统的压迫程度，CT及超声可满足定位。对于直径

20世纪90年代初腹腔镜在泌尿外科领域开始应用后体现了良好的微创效果，创伤小、恢复快，止血效果好、出血少，不易遗漏囊内病变，住院时间大大缩短，是单纯性肾囊肿治疗的最佳选择。后腹腔镜手术最初由Bartel于1969年提出，且肾囊肿位于后腹膜间隙，目前认为经后腹腔途径更具有优势[3]。与经腹腔入路相比，经后腹腔途径入路直接，对腹腔脏器干扰少，且后腹腔表面积小，对 CO2的吸收减少，对机体酸碱平衡影响较小。但手术操作空间狭小，解剖标志不够清楚，有损伤腹膜造成漏气使腹膜后间隙形成困难的可能，不能同时处理双侧肾囊肿，对于经验不足的操作者常常不能成功[2]。

后腹腔镜肾囊肿去顶术注意事项：（1）熟悉后腹膜腔的重要标志，如腰大肌、腹膜反折线、腹膜区、Gerota’s筋膜等；（2）明确肾囊肿的位置及与周围血管、集合系统的关系，术前CT检查定位极其重要；（3）是尽量去除游离的囊壁，一般去除囊壁应距肾实质 0.5 cm 左右，不要为追求切净囊壁而距肾实质太近，否则易损伤肾实质导致出血，同时常规电凝残余囊壁边缘止血；防止未显露囊肿前将囊肿弄破，以免切除不彻底而复发；不宜用电凝处理残腔囊壁以免损伤引起术后漏尿；（4）对是否与肾盂相通有疑问者，可静脉注射亚甲蓝和速尿观察囊腔是否排蓝，也可预先逆行放置输尿管导管于患侧肾盂，切除囊壁后经输尿管导管注入亚甲蓝，观察囊壁底部有无蓝染尿液流出[4]；（5）切除的囊壁必须送检，以避免遗漏恶变的患者，术中应仔细观察囊液的性质，切除和剩余的囊壁是否光滑，必要时取可疑组织行快速病理检查。

参考文献：

[1] Laucks SP Jr，McLaclanMS. Aging and simple cysts of the kidney[ J]. Br JRadio， 1981， 54（ 637）： 12-14.

[2] 吴阶平. 泌尿外科[M ]. 2版.济南： 山东科技出版社， 2000： 886.

[3] 那彦群，吴刚，郝金瑞.泌尿外科腹腔镜手术141例分析[J].中华外科杂志，1998，36（3）：143-145.

[4] Stoker ME，Patwardhan N，Maini HS，et al.Laparoscopic adrenal surgery [J]. SurgEndosc，1995，9：387-391.