疝修补术后补片感染的治疗
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[关键词] 补片；疝修补；感染
[中图分类号]R656 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）04（c）-154-02
应用生物材料进行疝修补术是疝外科学的一大进展，随着生物材料的大量使用，与生物材料有关的感染时有发生，尤其深层腹壁感染常导致手术失败，给再次手术带来困难，为此，我们就补片感染的机制及治疗进行探讨。
1补片植入的生物学反应
研究发现，植入补片早期，大量急性炎性细胞浸润补片周围组织，导致其周围积液形成血清肿，随后在补片的孔隙中逐渐被纤维母细胞和巨细胞代替，在动物实验中，发现这种反应主要发生在术后1-3月，且聚丙烯补片较聚四氟乙烯能引起更强的炎性反应，导致更大的瘢痕、粘连和补片变形[1]。
2补片感染机制
细菌进入伤口首先产生一种称为识别粘连基质分子的微生物表面成分(microbial surface components recognizing adhesive matrix molecules)的粘连物质，其可识别并粘连到相关纤维连接蛋白，纤维蛋白质，胶原和相关肝素多糖上。生物材料表面有许多的结合点，可从宿主活体细胞和细菌处获得一层糖蛋白结合物，此结合物上Van Der Waals力可中和存在于基质和细菌的亲水和疏水力;从而允许糖蛋白物质与基质和细菌之间进行分子交连，产生几乎不可逆的粘连，细菌从周边液体中获取营养，形成一种胞外生物膜或多糖黏着物，使得细菌在生物材料中产生一种繁殖生长的层面，但抗生素不能到达该层面[2，3]。细菌产生的黏液层不仅损害白细胞的吞噬功能，而且可引起局部免疫抑制，降低白细胞杀菌作用，并可抑制成纤维细胞生长而影响伤口愈合[4，5]。
3 补片感染发生率及分类
据Gilbert报道1834例行补片法修补患者共14例（0.8%）发生感染[6]， Thilland Hopkins发现植入补片疝修补术后感染率为0.54%[7]，近来随着腹腔镜技术的应用，术后感染亦有所报道，据Philips等统计补片感染率为0.03%[8]，同期ESTOUR统计7 340例疝修补患者共7例（0.095%）发生补片感染[9]。但疝修补术后感染并发症的重要性在于每天有大量的手术，而不是其发生率。
补片感染与传统疝修补感染有所不同，应用补片所致感染表现为术后早期反应，呈持续性，可长达数周至数月。另一特点可致迟发性深部补片感染[1]，表现为手术几周后或数月后才出现急性炎性反应或类似切口脂肪液化，产生无痛性窦道。
Fry[10]报道，腹股沟疝股壁疝修补术中感染最常见的细菌是金黄色葡萄球菌，而陈双[7]等认为术后早期感染多为革兰阳性葡萄球菌，而迟发性补片感染既可为革兰阳性菌， 亦可为革兰阴性杆菌。但雷泽华[11]等报道补片感染早期亦可为革兰阴性杆菌，如弗氏柠檬酸杆菌、大肠杆菌等。
4补片感染的预防及治疗
目前对于疝修补术是否预防性应用抗生素存有争议，Yerdel等[12]报道，术前单剂量使用氨苄青霉素加舒巴坦可明显减少感染的可能，亦有人认为用抗生素早期冲洗伤口可抑制细菌生长，在大的腹部疝中应用大纱巾浸泡抗生素溶液覆盖暴露的皮下组织[13]，均取得满意的疗效。但荷兰Aufenacker统计2 501例腹壁疝认为术后预防性应用抗生素则不能降低伤口感染率。
细菌进入伤口，其表面大分子与组织细胞竞争结合生物材料壁的受体，若细菌先粘连于材料，可形成结合物种植于材料导致感染，故手术人员应注意无菌操作规范，尽可能避免粗暴的钳夹、牵拉，过度使用电刀，并尽可能清除伤口内坏死组织，减少伤口内异物如肠线、polyglycol线等，缝合时张力要合适，尽量采用单股不吸收逢线，避免使用多股丝线。
对于术后形成血肿或血清肿的病人，不要随意穿刺抽吸，并要严格无菌操作。若术后怀疑有感染的可能，可用MRI行软组织扫描以明确诊断，并应用广谱抗生素治疗观察48-72 h，若局部肿胀不减轻，伴红，皮温高等感染征象，将皮下组织打开引流。若为聚丙烯网片修补，只要引流通畅，并根据药敏结果调整抗生素，大多可治愈。而Dacron或Teflon补片及ePTFE等材料则需取出，聚丙烯网片为单丝压熔，稀疏网格修剪不会哆开，引流通畅无死腔形成则不会脓液积聚，龚少敏[14]等应用聚丙烯补片修补绞榨疝污染，重度污染切口疝有力地证明了这一点，而ePTFE等补片为紧密编织物，虽组织相容性好，但易有大量脓液积贮，一旦感染必须取出，这种手术非常困难，因为补片常与周围组织紧密粘连，去除补片常易损伤周围组织，如精索，并易导致疝复发。再次手术时必须行局部皮下组织针吸活检检测细菌，在无细菌残留的条件下建议采用腹膜前修补术[15]。
总之，外科医师应尽量避免手术中污染，尽量减少手术创伤出血，最大限度地减轻细菌负荷，提高机体免疫系统功能，对于术后感染，根据补片材料成分，可分别采用切开引流或取出补片等治疗。
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（收稿日期：2007-02-20）
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