左\右半结肠癌淋巴结转移的差异

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【摘要】 目的 探讨左、右半结肠癌淋巴结转移方式上的差异。方法 结肠癌患者118例,其中行 D2 式淋巴廓清术者12例,D3式90例,D4式16例。用新鲜标本挤压触诊法行淋巴结检取。统计 N1,N2,N3,N4 站淋巴结的转移情况。结果左半结肠癌淋巴结转移率为33.8%,其中肠旁淋巴结转移率为28.0%,中枢方向淋巴结转移率为19.1%。右半结肠癌的淋巴结转移率为52.0%,其中肠旁淋巴结转移率为52.0%,中枢方向淋巴结转移率为38.0%。结论 右半结肠癌肠旁淋巴结及中枢方向淋巴结的转移率均高于左半结肠癌。结肠癌的手术应以 D3 术式为基本术式,重点要清扫向中枢方向转移的淋巴结。

【关键词】

结肠癌;淋巴结转移;D3 手术

Difference of the lymph node metastasis between left and right colon cancer YIN Fang,CHEN Kai,LI Huai-fu.Department of General Surgery,the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yet-sen University,Zhuhai,Guangdong 519000,China

【Abstract】 Objective To explore the differences of left and right colon cancer lymph node metastasis ways.Methods 118 cases of patients with colon cancer,in which line D2-type dissection in 12 cases,D3-type 90 cases,D4-type in 16 cases were studied.Lymph node was examined by fresh specimens’ compression and palpation.Lymph nodes at N1,N2,N3,N4 stations were statistized.Results Left colon cancer lymph node metastasis rate was 33.8%,in which intestinal lymph node metastasis rate was 28.0%,and the central direction of lymph node metastasis rate was 19.1%.Right colon cancer lymph node metastasis rate was 52.0%,in which intestinal lymph node metastasis rate was 52.0%,and the central direction of lymph node metastasis rate was 38.0%.Conclusion The right colon intestinal lymph nodes and the central direction of lymph node metastasis rate are higher than those of the left colon.Colon cancer surgery should be based on D3-type as the basic surgical technique,and we should be focus to clean the central direction of the transfer of lymph node.

【Key words】

Colon Cancer;Lymphatic metastasis;D3 radical operation

目前结直肠癌的发病率在男性位于肺癌、胃癌之后,在女性位于乳腺癌及宫颈癌之后,并呈逐渐上升之势。20世纪70年代中期直肠癌的发病率高于结肠癌,至 90年代后者超过了前者。国外90年代结肠癌与直肠癌的发病率之比已达 3:1,并有近端结肠发病率有增高之势[1]。本研究旨在探讨左、右半结肠癌淋巴结转移之间的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料选自2006年7月至2009年7月在中山大学附属第五医院手术的原发性结肠癌患者。排除多原发结肠癌、家族性腺瘤肉病(FAP)、同时或既往患有其他恶性肿瘤、结肠癌术后复发或转移的患者,共118例患者纳入本组。其中男53例,女65例;年龄21~85岁,中位年龄56岁。肿瘤位于回盲部27例,升结肠17例,横结肠8例(左半横结肠2例,右半横结肠6例),降结肠10例,乙状结肠56例。术后病理结果显示:绒毛管状腺瘤恶变5例,状腺癌41例,管状腺癌51例,黏液腺癌11例,印戒细胞癌6例,未分化癌4例。

1.2 手术方法 姑息性切除加D2式淋巴廓清术12例,其中9例已有肝脏转移或腹腔种植;D3式根治术90例,淋巴结清扫至肠系膜上、下动脉周围淋巴结;D4式根治术16例,淋巴结清扫至腹主动脉周围淋巴结。

1.3 结肠肿瘤淋巴结分站的标准 用挤压触诊法进行淋巴结检取、登记及病理检查。按照我国的结肠癌淋巴结分站法,统计肠旁淋巴结(N1)、肠系膜淋巴结(N2)、肠系膜根部及肠系膜上、下动脉周围淋巴结(N3)和腹主动脉周围淋巴结(N4)的转移情况。通常也将N1站称为肠管轴淋巴结,N2~N4站称为中枢淋巴结。

1.4 统计学方法 使用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析,计数资料采用χ2检验。以P

2 结果

2.1 将肿瘤所在部位分为左、右半结肠两组,统计其肠管轴和中枢淋巴结转移情况,结果显示右半结肠癌的肠管轴(N1)和中枢(N2、N3、N4)淋巴结转移率均显租高于左半结肠(表1)。

3 讨论

结肠的淋巴管与血管并行,其径路是从肠壁内末梢淋巴管到肠旁淋巴结,再沿肠系膜淋巴结、系膜血管根部及肠系膜上、下血管淋巴结、腹主动脉周围淋巴结到乳糜池及胸导管。结肠壁内的淋巴管起自黏膜下层,所以只有当肿瘤浸润至黏膜下层时才有机会发生淋巴结的转移。在生理状态下,淋巴系统仅有部分毛细淋巴管处于管腔开放状态。参与淋巴液的形成和运输的大部分毛细淋巴管作为潜在的功能储备处于静息的塌陷状态。随着肿瘤的生长和瘤间质渗出物的增加,肿瘤间质内压逐渐增加从而使静息状态的毛细淋巴管开放、扩张,且数量增加。透射电镜下发现结肠癌淋巴管内皮细胞受损,胞内的线粒体肿胀、嵴消失、空泡样变,粗面内质网扩张、脱颗粒,高尔基复合体失去正常的形态,细胞间隙变大[2]。提示结肠癌的淋巴道转移可能是通过癌周区淋巴管的开放和癌细胞对淋巴管管壁的破坏而进入淋巴管管腔内的。癌细胞进入淋巴管后可有以下4种转归:①癌细胞自身代谢障碍或宿主免疫机制作用的结果使癌细胞死亡;②癌细胞以潜伏状态存活而不发生转移;③在局部淋巴结中定居增殖形成转移瘤;④在局部淋巴结内停留并继续进入远处淋巴结[3]。可见癌细胞沿淋巴引流通道进入下一站淋巴结的难度应是逐渐的增大的,亦即肿瘤转移到远处淋巴结的几率应是逐渐减小的。本组结肠癌患者的N1的转移率和转移度最高,而N2~N4站的淋巴结转移率和转移度依次降低。这也验证了上述观点,即结肠癌向远处淋巴结转移总的几率随着淋巴结站数的增加而减小。结肠癌转移的关键是向远处淋巴结转移,即向N2、N3、N4站中枢淋巴结的转移。这关系到肿瘤的分期,又关系到手术治疗的效果。故比N1站肠管轴淋巴结转移有着更重要的临床意义。

本组资料显示在中枢方向上的转移淋巴结数要比肠管轴上的多。当然中枢淋巴结转移率高不排除淋巴结跳跃性转移的情况存在,即上一站淋巴结无转移、而下一站淋巴结有转移。据报道跳跃性转移的发生率约为7%~15%,以N1(+)~N2(-)~N3(+)为多见[4]。跳跃性转移发生的原因可能是:①结肠淋巴引流系统高度发达,淋巴管交叉吻合可直接通到远处的淋巴结;②常规淋巴管通道被癌细胞阻塞或N1被癌细胞完全占据;③受累淋巴结在手术切除或术后解剖时被遗漏,成为假阳性跳跃性转移。临床发现中枢淋巴结转移率高者多为中分化腺癌、低分化腺癌和黏液腺癌[5]。本组资料发现,右半结肠癌不论是肠管轴淋巴结还是中枢淋巴结转移率均高于左半结肠癌,差异有统计学意义。这种差异主要与左、右半结肠的解剖因素有关。右半结肠主要由肠系膜上动脉供血,血液回流至肠系膜上静脉。肠系膜上静脉与胃、小肠的血液回流吻合丰富,淋巴管的吻合也比较多,故淋巴系统的转移较为容易。而左半结肠主要由肠系膜下动脉供血,血液回流至肠系膜下静脉,肠系膜下静脉的侧支吻合较肠系膜上静脉为少,故淋巴结的转移率为低。目前国内、外在此方面的研究尚不多,机制还未完全明了,有待研究观察。日本学者在大肠癌规约(第4版)中提倡结肠癌的基本术式D3术式。这种手术的基本要求是要廓清肿瘤中枢淋巴结至N3站,即要对肠系膜上、下动脉周围淋巴结进行清扫,切除结肠肠管的长度距肿瘤上、下缘10 cm为宜。临床通过大量的病例观察发现如果肿瘤所在结直肠肠管切除太长,患者术后的生存质量较差,出现诸如术后大便次数增多、电解质混乱、脱水等并发症,并且患者术后的生存率与局部复发率未能得到提高[6,7]。

参 考 文 献

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