急性心肌梗死合并肠梗阻1例分析
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病历资料
患者，男，75岁。2009年1月12日4：00初诊，患者因“小便后心前区疼痛2小时”入院。当时伴出汗、胸闷、憋气，在家口服“速效救心丸”6粒无效，呼请“120”急救车送急诊。查体：心率88次/分，律齐，血压150/90mmHg，神志清，痛苦貌，双肺呼吸音粗，心音低钝。心电图示：Ⅰ avL，Ⅱ、Ⅲ avF出现病理Q波，ST段斜直抬高大于0.1mV，V1～V5呈QS波，V6呈Qr波，ST段斜直抬高达0.5mV，入院后立即给予吸氧、心电血压监护，异舒吉10mg、肝素100mg入液静滴，拜阿司匹林0.3g嚼服，消心痛5mg舌下含化，并给予艾通立8mg静推后42mg/小时泵入溶栓，溶栓后患者胸痛症状消失，ST段回落>50%，将患者转入心内病房继续治疗。查体：心率103次/分，心音低顿，心律规整，血压130/80mmHg，双肺呼吸音清，于主动脉第二听诊区闻及3/6收缩期杂音，心电图示：Ⅰ avL，Ⅱ、Ⅲ avF、V1～V6出现Q波，ST段弓背抬高，CK 6068U/L，CK-MB 431U/L，给予心电血压监护，长效异乐定50mg，1次/日，达爽2.5mg，1次/日，倍他乐克缓释片23.75mg，1次/日，肠溶阿司匹林75mg，1次/日，海普宁5000U皮下注射，12小时1次，佛迪10g，1次/日静点，异舒吉10mg，州邦120mg入液静滴，1次/日，治疗5天，病情稳定。
1月17日晨，患者突感腹痛、腹胀、脐周疼痛，查体血压113/80mmHg，心率103次/分，律整，心音低钝，于主动脉第二听诊区可及第三心音及3/6级SM，腹膨隆，脐周压疼明显，肠鸣音活跃，可闻气过水声，扪及肠型。急查血常规，血色素10.4g/L，红细胞3.15g/L，白细胞12.9×109大便潜血阴性，胰淀粉酶不高，急请普外科医师会诊，认为肠梗阻，建议钡灌肠、腹部CT，因大面积心梗急性期，不宜搬动，先保守治疗。给予禁饮食，持续胃肠减压，温盐水500ml灌肠2次/日。于第3天排出约5cm干硬粪块，于1月26日行腹部CT示：肠梗阻，期间经完全胃肠外营养、纠正水电解质紊乱、低蛋白血症、控制肺部感染、心律失常等并发症。于1月30日，腹痛、腹胀消失，肠鸣音正常，给予拔出胃管，进水至过渡为流质饮食、半流质饮食。
2月7日，患者进食后，再次出现腹痛、腹胀、呕吐，查体全腹膨隆，压痛，触及肿大肠形，普外科会诊考虑假性肠梗阻，再次给予禁饮食，持续胃肠减压、温肥皂水750ml灌肠，并注意胃肠外营养等治疗，于2月21日，患者腹痛、腹胀消失，并排气，开始少量进食流质，并下床轻微活动，于2月26日行钡灌肠检查并化验肿瘤系列指标未发现异常，于3月10日康复出院。
讨 论
急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。急性心肌梗死系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。
此例患者属年高体弱的病人，急性广泛前壁、下壁心肌梗死并发肠梗阻，实属内科危急重症。老年人肠梗阻多为肠道肿瘤、肠粘连、粪块堵塞、肠扭转等引起，此患者肠梗阻发生，考虑与以下因素有关：急性心肌梗死本身对胃肠道应激刺激可引起肠道功能紊乱。分布在心脏上的神经主要是交感神经、副交感神经两种植物神经，当心脏某部位心肌梗死时，心肌内积聚过多的代谢产物如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质做为致痛物质可刺激调控胃肠运动的自主神经系统，使胃肠功能紊乱。外科会诊认为该患者不排除假性肠梗阻。该病是由肠道肌肉神经病变引起的肠道功能障碍性疾病，表现为反复发作或持续存在的肠梗阻而无肠道机械性梗阻的证据，多发于家族性内脏疾病、结缔组织病等。该病例提示心梗后机体高度应激引起的胃肠功能紊乱可能也是假性肠梗阻原因之一。此外心肌梗死急性期患者卧床休息，肠蠕动减弱，并且心梗后患者情绪过度紧张的影响也可使交感神经对肠壁作用过强而产生便秘。
通过该病例抢救成功给予的启示：⑴心梗后选择易消化、含纤维素多的植物性食物，少食动物性食物，不易嚼烂，易形成团块的食物也应尽量少食。⑵对大面积心梗的老年患者，实行胃肠外营养，纠正水电解质的紊乱，应注意以下方面：①营养状况与疾病的转归有密切关系。营养不良一旦发生，患者的并发症和死亡率都将明显提高，禁食超过5～7天的患者，都应进行胃肠外营养。该患者心梗后进食偏少，肠梗阻后，禁饮食、胃肠减压、温盐水灌肠等措施，造成体液量大量丢失，有应用胃肠外营养的指征。考虑有糖尿病史，不适合固定成分与剂量的三升袋治疗。故将总液体量进行分组，将所需用药合理分配到各组中，含糖液用胰岛素对抗，并定期检测化验结果进行调整。②严格计算出入量，保证每天2500～3000ml的液体，采用24小时匀速补液，以每小时100～120ml的速度输液。在补白蛋白、高渗盐水时更加注意，在补前，可先静推小剂量西地兰，后静推速尿，使对心功能的影响降到最低，既要保证每日所需，又不能增加心脏负荷。⑶对于精神过分紧张的患者，应适当使用镇静剂，以减轻病人因疼痛引起的精神过度紧张并减轻迷走神经的张力，以防止对心梗产生不利影响。⑷入院后一直使用通便灵，肠梗阻前一天因稀便遂将通便灵减量，次日出现肠梗阻，由此考虑有便秘史的急性心肌梗死患者，应将使用通便药物的指征适当放宽。