后腹腔镜肾囊肿去顶减压术36例报告

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摘要：目的：讨论经后腹腔镜肾囊肿去顶减压术临床应用价值。方法：回顾我院36例患者后腹腔镜肾囊肿去顶减压术的临床资料。结果：所有患者手术均获成功；平均手术时间57min，失血19ml。随访3个月至2年，原手术部位无囊肿复发。结论：腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶减压术是治疗单纯性肾囊肿的最好方法，患者损伤小，恢复快，住院时间短，住院费用低等优点。

关键词：肾囊有；后腹腔镜

【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)09-0195-01

我院经后腹腔镜行肾囊肿去顶减压术从2007年03月至2011年8月36例，均获得了满意的手术效果，现报道如下：

1 资料与方法

1．1 临床资料：本组例中男24例，女12例；31-61岁，平均46岁。无症状健康体检时发现12例，有症状者4例；其中1例为先天多囊肾合并肾功能不全。全部病例均经CT、彩超以及实验室检查明确诊断。去顶囊肿数1-2个，最大直径8cm。

1．2 手术方法：气管插管全麻，患者取健侧卧位，抬高腰桥。先在患侧腋中线髂前上棘上方约2cm处作2cm的皮肤切口至皮下。用血管钳钝性分离肌层至腹膜后间隙，手指扩大腹膜后间隙并将腹膜前推；用自制的水囊放入腹膜后间隙，充水350ml，停留3-5min后放气。放入10mm 30度腹腔镜，充入CO2气体，压力为14mmHg。在腹腔镜直视下，分别腋后线与肋缘下穿刺放入10mmTrocar,腋前线与第十二肋下缘交叉处穿刺放入5mmTrocar,调整深度， 然后用7号丝线封闭其边缘切口并固此时仔细观察后腹腔、腰大肌、腹膜及肾被膜的位置关系。用弯形电分离钳或超声刀进一步分离暴露囊肿。电钩切开囊壁，用负压器回抽出大部分囊肿内液体可见囊壁，提起囊壁去顶同时电凝止血；对疑有感染者或怀疑癌变者，留取标本送检。在距肾表面5mm处切除囊壁。进一步检查切缘是否出血，经腋后线切口放入橡皮引流管并固定。

2 结果

全部病例手术均获成功，手术时间30-120分钟，平均58分钟；失血16-55毫升，平均18毫升。术后第一天可下床活动，2-3天拔除橡皮引流管，所有的标本均送病理学检查，病理示单纯性肾囊肿为扁平细胞组织。

3 讨论

泌尿外科中单纯肾囊肿的发病率可高达50%，亦可单发或多发；可单侧或双侧同时发病，对肾功能无影响。先天性多囊肾随病情进展，绝大部分可影响肾脏功能，甚至导致肾衰或死亡。过去对处理此类患者采用开放手术，患者创伤大、手术时间长、出血多、康复慢、治疗费用高，手术风险相对较大。经皮穿刺囊肿抽吸，注射无水酒精行硬化治疗，术后复发率高，用于治疗位于前侧或内侧囊肿有局限性，容易复发。自2007年以来，我院开展了泌尿系疾病的腹腔镜手术，通过后腹腔镜能放大直观的观察囊肿大小，数量，准确定位，去顶减压快捷方便，复发几率低。

3．1 诊断：单纯性肾囊肿常偶然被发现。大多数为无症状性，一般直径达10厘米时才引起症状，主要临床表现为侧腹或背部疼痛。一般不引起血尿，偶顶囊肿压迫邻近肾实质可产生镜下血尿，有时会引起高血压。B超对诊断有极大的帮助，应作为首先检查方法，表现为病变区无回声，囊壁光滑，边界清楚，该回声增强，当囊壁显示不规则回声或有局限回声增强时，应警惕恶变性变；继发感染时囊壁增厚，病变区内有细回声；伴血性液体时，回声增强。B超显像鉴别囊性和实质性占位病变的正确率达98%。泌尿CT及三位重建能确定肾囊肿位于肾脏的具体部位，大小及个数，对术者有很重要的帮助，我院常规作此检查，另外囊肿伴出血或感染时，呈现不均质性，CT值增加；有很重要的诊断价值。磁共振成像能确定囊液性质。静脉尿路造影能显示囊肿压迫肾实质或输尿管程度。

3．2 适应证和禁忌证：腹腔镜肾囊肿手术适应证：①肾囊肿直径超过5cm的肾囊肿，特别是患者双侧肾囊肿伴疼痛、发热者。②经皮肾囊肿抽吸并硬化剂治疗失败者。③巨大肾囊肿伴输尿管压迫、梗阻、肾功能障碍者。④肾囊肿压迫出现高血压者。手术禁忌证：肾囊肿不大但有思想顾虑者；泌尿腔镜外科共同的禁忌证；肾囊肿继发恶变者，细胞学检查发现有癌细胞者；肾囊肿针吸细胞学检查亦发现癌细胞者

3．3 治疗：治疗方法主要是B型超声引导下肾囊肿穿刺硬化剂注入治疗，盲目经皮穿刺囊肿液体和开放怀肾囊肿去顶减压术。经皮穿刺回抽囊性液体近期有效，可以使囊肿体积缩小，症状减轻，但复发率极高，感染的可能也很大。B型超声引导下肾囊肿穿刺硬化剂注入是一种微创的治疗方法，适用于年老，体弱者，不愿意手术或有手术禁忌证者，囊肿直径大于4厘米且有症状者，但是术后易复发，也有感染可能性。传统开放性肾囊肿去顶减压术治疗虽然疗效肯定，但是存在手术时间长，创伤大，术中出血多，术后疼痛时间长住院费用高等缺点。我们认为：治疗过程中需要注意的是：(1) 无经验术者，在建好后腹腔后，不要急于手术，先辨清解剖标志，有利于寻找病变部位。初学者要选择肾背侧和肾下极的囊肿，相对来说比较容易，增强术者的信心，为以后作更复杂腹腔镜奠定良好的基础。(2)肾周围脂肪组织多者或囊肿大且多者，去顶后可用2％碘酊涂抹后用肾脂肪填塞同定在囊壁上；(3)合并感染者要抽取囊内液体镜检、细菌培养及药敏试验；创面要用0．9％生理盐水反复冲洗，放置引流管；(4)囊肿偏前或需要游离大部分肾脏者，术后要卧床3-7d再下床活动，以防肾下垂或肾蒂扭转；(5)合并肿瘤者应选择开放手术；双侧肾囊肿且多发者最好分期手术。（6）在术后早期行B超、cT等影像学复查，囊肿遗留在肾表面的凹陷可能会被误认为肾囊肿，而肾周脂肪嵌入囊窝后可能被误诊为错构瘤．引起误解。建议术前常规对患者做必要的告知。

参考文献

[1] 黎介寿，吴孟超.手术学全集.北京：人民军医出版社，1996：55-58

[2] 吴文斌， 吴阶平等.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993：884-885