岗前复苏培训与新生儿窒息复苏
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642450四川威远县妇幼保健院.1
642450四川威远县人民医院.2
摘 要 目的：评价贝飞达在治疗新生儿母乳性黄疸的临床疗效，为合理应用贝飞达治疗母乳性黄疸提供科学依据。方法：选取100例4～29日龄，体重2500～4150g的母乳性黄疸新生儿作为研究对象，随机分为贝飞达治疗组和常规组，两组均于治疗第1天、第3天、第5天采集静脉血做胆红素测定。观察总胆红素浓度水平上的差异及黄疸消退时间。结果：贝飞达治疗组在黄疸消退时间及第5天总胆红素浓度水平上明显优于常规组。结论：贝飞达口服具有增加肠道益生菌特别是长型双歧杆菌的作用，从而提高新生儿母乳性黄疸的疗效。
关键词 贝飞达 治疗 新生儿母乳性黄疸
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.141
新生儿黄疸是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其它器官的黄疸，若新生儿血中胆红素超过85umol/L，即可出现肉眼可见的黄疸。部分高未结胆红素血症患儿可发生胆红素脑病，一般多留有不同程度的神经系统后遗症，重者甚至死亡[1～6]。2007～2008年用贝飞达(双歧三联菌制剂)口服治疗新生儿母乳性黄疸取得满意疗效，现将临床应用观察结果报告如下。
资料与方法
将符合上述条件的100例患儿随机分为两组，治疗组男28例、女22例。入院时出生日龄4～27天，平均7天；体重2500～3915g，平均2830±250g；胎龄38.5±3.5周；黄疸出现时间3～8天，平均5.1±2.0天；对照组50例，男27例、女23例。入院时出生日龄4～28天，平均7.5天；体重2510～4150g，平均2910±230g；胎龄38.8±4.6周；黄疸出现时间4～8天，平均5.1±1.9天。两组在出生日龄、体重、胎龄、黄疸出现时间上均无显著性差异。
治疗方法：全部病例随机分为贝飞达治疗组50例和常规治疗组50例，分别于住院后第1天、第3天、第5天采静脉血做胆红素测定，并2次/日经皮测定胆红素观察黄疸的动态变化，常规治疗组在入院后当天开始口服肝酶诱导剂鲁米那每次5mg/kg，3次/日，同时蓝光照射1次/日、每次10小时，共3天，光疗期间口服核黄素3次/日，5mg/次。停止光疗后继续口服核黄素3天，1次/日，5mg/次。贝飞达治疗组则在常规治疗基础上加服贝飞达胶囊0.5片/次，2次/日，喂奶后半小时，温水送服，共7天。
结 果
两组新生儿总胆红素比较，见表1。
讨 论
母乳性黄疸一般可分为早发型及迟发型两种类型。早发型与新生儿生理性黄疸的出现时间及达到高峰值的时间相似，即在出生后的2～3天出现，并于第4～6天最明显，然后在两周内消退。然而，从临床实践来看，母乳性黄疸的最高值要超过生理性黄疸。迟发型者出现的时间较晚，常在生理性黄疸之后发生，也可能在生理性黄疸减轻后加重，常在出生后7～14天出现。
微生态学研究发现，人体肠道内约有4百多种百万亿个细菌，根据肠道内细菌的致病性不同，可将这些菌分为3类：①第1类：有益菌，又称益生菌，这类菌数量大、无毒、无害并有营养、免疫、生物拮抗作用，宿主终生携带，如双歧杆菌等；②第2类：有害菌，又称抗生菌，其数量少，如数量大于正常范围即可引起疾病；③第3类：中间菌又称双向菌，数量介于有益菌和有害菌之间，作用双向，有时致病，有时不致病。体内众多细菌保持菌群平衡状态，一旦发生菌群失调，将影响身体的健康。
正常肠道微生态有益菌的构成：双歧杆菌95%，乳酸杆菌1%，其它厌氧菌约3%，需氧菌1%。新生儿肠道细菌少，缺乏正常菌群。通过口服贝飞达胶囊，直接补充活的有益菌，特别是双歧杆菌，使肠道内双歧杆菌数量增加。双歧杆菌通过产生乳酸和醋酸，使肠道PH呈酸性，从而降低β葡萄糖醛酸苷酶的活性，竞争性地阻止直接胆红素分解为间接胆红素，减少肠肝循环。
贝飞达中的双歧杆菌可通过发酵碳水化合物产生大量乙酸、乳酸、分解肠道内结合胆酸为游离胆酸，从而形成“化学屏障”减少结合胆酸在肠道内的主动重吸收，即所谓“胆汁酸肠肝循环”有助于消除胆汁淤积。另外，血中脂肪酸与白蛋白竞争胆红素结合位点，使游离胆红素增加，易发生胆红素脑病，而双歧杆菌有降低体内脂肪酸的作用。
贝飞达为肠溶胶囊，为活菌制剂，它所含的益生菌为长型双歧杆菌，嗜酸乳杆菌、粪肠球菌(每克制剂中各细菌成分菌量均105)，其中长型双歧杆菌具有稳定性好，繁殖快，产酸能力强等特点，再配以上述其它益生菌，能起到良好的协同作用。可促使结合胆红素还原成尿胆原、粪胆原随粪便排出。另外，它能酵解寡糖，产生醋酸和乳酸，降低肠道内PH值及氧化还原电位，促进肠蠕动，加快结合胆红素排出体外，减少胆红素的肠肝循环。
通过50例口服贝飞达治疗新生儿母乳性黄疸的临床观察，贝飞达治疗组在黄疸消退时间及第5天总胆红素浓度水平上明显优于常规组，且服用方便值得推广。
[CSX]
表1 两组新生儿总胆红素比较(umol/L，X±S)
组别n第1天第3天第5天
治疗组50225.4±54.3149.4±43.043.6±17.7
对照组50220.8±52.5162.1±52.583.5±31.1
[BG）F][CSX%0，0，0，40][FK）][HJ]
手足口病重症45例诊断体会
[FL（3！@（0，0，0，40）K2]
张怀领
467100河南郏县人民医院
摘 要 目的：探讨手足口病重症临床特点，提出诊断体会。方法：收治手足口病重症患者45例，对其临床资料进行分析总结。结果：45例手足口病重症患儿集中在3～7月份发病，年龄多＜3岁，均有发热、皮疹、精神神经症状及脑脊液改变，但手足皮疹稀少，多数曾被误诊误治。结论：手足口病重症患儿多数手足皮疹稀少、不典型，易被忽视，在手足口病流行季节，对有发热及精神神经症状患儿，应常规仔细检查手足皮肤有无皮疹，首先排除手足口病，以免误诊。
关键词 手足口病 重症 诊断
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.142
2009年3月～2010年7月收治手足口病患儿238例，其中属手足口病重症者45例，这些重症病例均在得到了及时诊断，并安全转送至市级定点医院治疗。现将本组重症病例临床特点及诊断体会作一总结分析。
资料与方法
一般资料：45例手足口病重症患儿中男24例，女21例。年龄6个月～1岁15例，1～2岁19例，2～3岁9例，3～4岁2例。3～7月份发病41例，其他月份4例。
临床表现：发热45例，手足疱疹45例，其中29例疱疹稀少，口腔溃疡37例，易惊41例，抽搐2例，精神改变包括嗜睡烦躁45例，呕吐29例，站立不稳及肢体无力42例，脑膜刺激征阳性31例，病理征29例。血常规白细胞＞15×10.9/L者40例。脑脊液异常(包括潘氏阳性，白细胞增高)45例，符合病毒性脑炎改变。
诊断：45例患儿入院前在外院及村诊所明确诊断为手足口病15例，初诊为手足口症重病2例，其余全部误诊误治。误诊疾病有上呼吸道感染热惊厥、溃疡性口炎、消化不良、食物中毒、风疹、电解质紊乱等。45例患儿入院后初诊为手足口病重症并作腰穿明确诊断41例，入院后误诊为其他疾病但在12小时内修正诊断为手足口病重症4例。
讨 论
手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，病源以COXA16、EV71及埃可病毒多见，多发于学龄前儿童，3岁以下居多，大部分临床表现轻微，少数可转为重症，可出现脑炎、脑膜炎、肺水肿、循环障碍等，甚至导致死亡，重症多由EV71感染引起[1]。本组45例患儿均有皮疹、发热、精神神经症状及脑脊液改变，符合手足口病重症临床诊断标准[1]。因条件所限，本组病例未能获得病原学(病毒学)依据。
总结本组手足口病重症病例有如下特点：集中在3～7月份疾病，大部分年龄＜3岁，所有患儿有发热、皮疹、精神神经症状及脑脊液改变，入院前多被误诊。45例重症病例均表现神经系统受累，迄今无1例心肺衰竭的重症手足口病患者，可能与患者就诊较早尚未发展至呼吸循环衰竭期即临床分期第三期[2]。但已有首发肺水肿与肺出血的重症手足口病的报道[3]，应引起临床重视。笔者发现重症手足口病患儿手足皮疹往往稀少，有时需仔细检查才能发现，而皮疹多而密集者则多为手足口病普通病例。这可能与重症病例大量病毒侵入中枢神经系统而较少侵及皮肤黏膜有关。本组误诊主要原因是经治医生对手足口病及手足口病并中枢神经系统感染缺乏认识，甚至根本没有考虑到手足口病，忽视对手足等部位检查。重症手足口病皮疹稀少、不典型、不易发现，家长往往以其他主诉就诊。
因多数手足口病重症皮疹少，不易被发现，故大多首诊儿科或入住儿科病房，这样势必会延误治疗，并会给其他疾病患儿造成交叉感染，故能尽早明确诊断至关重要。综上所述，笔者认为要减少手足口病重症误诊误治，应加强对手足口病的认识，尤其在流行季节，对发热、皮疹、拒食等患儿要首先排除手足口病。对以发热及神经精神症状(如嗜睡、烦燥、易惊、呕吐、肢体无力、抖动、站立不稳等)为主要表现者，要考虑到手足口病重症的可能，应主动仔细检查手足及臀部皮肤有无皮疹，一旦发现手足疱疹，临床诊断即可成立。如皮疹不典型，临床诊断困难，可借助病原学或血清学检查做出诊断。对手足口病普通病例居家隔离者，要告知医生联系电话，并注意随访，如出现神经精神症状立即复诊。做好鉴别诊断，注意与其他出疹疾病及其他病毒所致中枢神经系统感染鉴别，出现迟缓麻痹者需与骨髓灰质炎鉴别。
参考文献
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[FL（3！@（0，0，0，40）K2]
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血气分析在重症手足口病应用机械通气前的临床意义
[FL（3！@（0，0，0，40）K2]
银羽
450051河南郑州市儿童医院儿内科
摘 要 目的：探讨血气分析在重症手足口病应用机械通气治疗前的临床意义。方法：重症手足口病患儿35例，采用紧急气管插管前0～24小时内监测动脉血气。结果：动脉血气氧分压＜80mmHg 20例，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)轻度升高12例，偏低5例，正常18例。结论：机械通气治疗手足口病并神经源性肺水肿、脑干脑炎、脑脊髓炎前血气分析监测结果不能作为是否应用机械通气的客观指标。
关键词 手足口病 动脉血气分析 机械通气
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.143
肠道病毒71型(EV71)是一种高度嗜神经肠道病毒[1～4]，是引起重症手足口病(HFMD)的病原体之一[5]。一旦由于感染肠道病毒7型(EV71)引起神经源性肺水肿(NPE)、脑干脑炎、脑脊髓炎等合并症，尽早应用机械通气辅助治疗是降低病死率最有效的治疗手段。2010年2月～2011年7月收治手足口病并神经源性肺水肿、脑干脑炎、脑脊髓炎危重患儿35例，应用机械通气辅肋治疗，取得较好的临床疗效，在所有危重症患者应用机械通气前0～24小时间均进行动脉血气监测。就本组重症手足口病病例应用机械通气前的血气分析监测结果探讨血气分析在重症手足口病应用机械通气前的临床意义，现报告如下。
资料与方法
本组患儿35例，男21例，女14例，年龄＜1岁18例，1～3岁15例，＞3岁2例。
辅助检查：均进行X线胸片检查，血气分析：动脉血氧分压(PaO2)检查，＜80mmHg 20例，经皮动脉血氧饱和度(SpO2)均出现进行性下降，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)轻度升高12例，偏低5例，正常18例；呼吸频率50～70/分，心率140～180/分。
治疗：①立即建立人工气道，所有患儿均经鼻气管插管；②机械通气设置：潮气量选用6ml/kg，所有病例均应用压力控制模式(PCV)，PC10～16mmHg，呼吸频率16～25/分。呼吸之比1∶1.0～1.5，吸氧浓度＜50%。PEEP 4～12cmH2O；③脱机：33例病愈患儿在肺水肿控制，血气分析正常，意识清晰，自主呼吸恢复，原发病及并发症得到控制后脱机成功，脱机方式为同步间歇指令通气(SIMV)或SIMV+压力支持(PSV)，呼吸机使用时问72小时～110天；④拔管：脱机后带管观察0～12小时，脱机后各项指标仍保持稳定时进行拔管。除两例患儿合并难以纠正的高钠血症家长选择放弃治疗外，其余33例患儿成功脱机，机械通气时间72小时～110天。
结 果
动脉血气氧分压＜80mmHg 20例，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)轻度升高12例，偏低5例，正常18例。
讨 论
手足口病是由肠道病毒引起的传染病，多发生于5岁以下儿童，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿如果病情发展快，导致死亡。潜伏期一般3～7天，一般一周内可康复。手足口病具有流行强度大、传染性很强、传播途径复杂等特点。病毒可以通过唾液飞沫或带有病毒之苍蝇叮爬过的食物，经鼻腔、口腔传染给健康儿童，也可因直接接触而传染。引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，其中以柯萨奇病毒A16型(Cox A16)和肠道病毒71型(EV71)最为常见。
降低手足口病死亡率等的救治关键是尽早应用机械通气辅助治疗。血气分析在临床其他危重症是否需要机械通气判定时有很大的临床意义。因此有人仍把血气分析结果作为判定重症手足口病是否机械通气的条件[6]：①呼吸节律的改变，呼吸频率＞40次/分或＜20次/分并有缺氧表现；②血氧饱和度低于90%，经吸氧不能改善；③双肺出现湿音或音呈进行性增加，出现粉红色泡沫样痰；④动脉血气分析符合呼吸衰竭标准；⑤胸片片状阴影在短期内呈进行性加重。但由于重症手足口病等合并脑干脑炎脑脊髓炎，尤其是合并神经源性肺水肿(NPE)[7]。疾病进展快，病情凶险，当动脉血气发生改变使病程很快进入重症手足口病的交感亢进肺心损害期甚至交感衰竭休克期，错过最佳抢救时机，导致死亡率增加。因此在重症手足口病应用机械通气的指征上就如同手足口病的诊断标准一样，更多依赖于临床症状和体征。参照采用的手足口病机械通气指征进行机械通气。正是基于这样的使用机械通气的标准和指征，而不过多依赖于血气这样的实验室指标，在重症手足口病的临床救治上取得了满意的效果。本组动脉血气氧分压＜80mmHg 20例，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)轻度升高12例，偏低5例，正常18例。因此在重症手足口病的救治过程里，血气分析在判定是否应用机械通气方面无明显意义。
参考文献
1 孙伟.手足113病并神经源性肺水肿的机械通气辅助治疗［J］.安徽医学,2008,29(4):352-353.
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[FL（3！@（0，0，0，40）K2]
王凤
462300河南漯河市郾城区人民医院
摘 要 目的：探讨岗前复苏培训与新生儿窒息采用新法复苏成功的关系。方法：收治分娩产妇3750例，采用岗前培训进行新法复苏作为观察组。统计病案室分娩产妇824例，采用传统方法复苏作为对照组。结果：观察组抢救成功率：轻度窒息39/39，重度窒息19/20；随访6个月～1年，采用丹佛氏智测法，未发现有智力低下。对照组抢救成功率：轻度窒息41/42，重度窒息20/32；随访结果，6例表现为智力低下，3例脑性瘫痪，3例癫痫发作。结论：在新生儿窒息抢救过程中，进行岗前培训采用新法复苏，明显优于传统方法复苏，是降低窒息儿死亡和儿童伤残率的重要手段。接生人员上岗前必须经过复苏训练，熟练掌握复苏技能，对于每一次接生既使预计正常，也要做好复苏准备。
关键词 新生儿窒息 新生儿死亡 新法复苏
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.144
新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟仅有心跳而无呼吸或呼吸不规则的缺氧及酸中毒状态。它是引起新生儿死亡和儿童伤残的主要原因之一[1]。2007年1月～2010年1月医护人员实行岗前复苏培训，进行新法复苏的体会，并与既往病案对比研究，以此明确岗前复苏培训在新生儿窒息复苏中的重要意义，它有效降低了新生儿死亡率和伤残率。
资料与方法
2007年1月～2010年1月收治分娩产妇3750例，发生新生儿窒息59例，其中轻度窒息39例，重度窒息20例，采用岗前培训，进行新法复苏，为观察组。统计病案室1990年12月～1993年12月分娩产妇824例，发生新生儿窒息74例，其中轻度窒息42例，重度窒息32例，采用传统方法复苏，为对照组。两个时间段的产妇均为住院分娩，具有可比性。
新生儿窒息诊断标准：按照Apgar评分标准，生后1分钟评分0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息。若生后1分钟评分8～10分，而5分钟又降到≤6分者亦属于重度窒息。
方法：①传统复苏方法：我国在80年代以前，对新生儿窒息复苏，基本采用脐静脉注射50%葡萄糖+尼可刹米+维生素C和拍打足底等以刺激呼吸为主。此法对新生儿无呼吸期不能刺激呼吸中枢，建立呼吸，反而导致低血压，增加耗氧量，甚至抽搐。旧法复苏中，呼吸兴奋剂、“三联针”以及碳酸氢钠应用不当，可带来很多危害。②新法复苏方法：美国心脏病学会于1985年明确提出了ABCDE新法复苏方案，1994年中华医学会第2届全国围产医学学术会议指出，为了降低围产儿死亡率及后遗症发生率，提高出生人口素质，必须狠抓窒息防治，即加强岗前培训，普及ABCDE复苏方案。A-开放气道(Airway)；B-建立呼吸(Breath-ing)；C-恢复循环(Circulation)；D-药物(Drug)；E-监护评估复苏效果与合并症(Evaluation)。可见，新法方案在抢救新生儿窒息中是最理想的方案。③岗前复苏培训方法：1994年以来，购进教具，模拟小儿，录像带，采用以点带面，全面提高的方法，首先选派产科、儿科技术骨干参加省医学会举办的新生儿窒息复苏培训班，掌握具体步骤及理论意义，对产科、儿科人员、手术室医护人员等全员培训，从思想上更新观念，充分认识旧法复苏的危害，从技术上要求每人均能熟练掌握ABCDE复苏步骤。对于每一次接生，即使预计正常，也要做好复苏准备。一旦新生儿窒息，产房、手术室的医护人员不仅要知道各自该做什么，而且要熟练去做，同一组复苏人员必须默契配合，形如一体，复苏要及时，技术要娴熟，动作要轻柔。还制定了严格的考核标准，未达标，不准上岗从事助产工作。除此之外，还每年要强化技能和知识的学习，每年训练4次，以防生疏，延误抢救。
统计学处理：显著性检验采用t检验。
结 果
抢救结果比较：2007年1月～2010年1月分娩后发生新生儿窒息59例，采用岗前培训，新法复苏，成功率：轻度窒息39/39；重度窒息19/20。1990年12月～1993年12月分娩后发生新生儿窒息74例，采用旧法复苏，成功率：轻度窒息41/42，重度窒息成功率20/32。两组复苏成功率比较，轻度窒息差异无显著性(P＞0.05)，重度窒息差异有显著性(P＜0.05)。
两组后遗症发生率比较：采用丹佛氏智测法，随访0.5～1年，观察组未发现有智力低下。对照组6例表现为智力低下，3例脑性瘫痪，3例癫痫发作。差异有极显著性(P＜0.01)。
讨 论
新法复苏与传统方法复苏的比较：众所周知，复苏是一项分秒必争的工作，采用适当的技术和步骤是复苏成功的关键。旧法复苏中也提到清理呼吸道、吸净黏液，但实际上仅仅用一根吸管在口、咽部吸一下而已，对清除气管内的黏液就无作用，并且往往一面在吸，一面已在应用可拉明、洛贝林、“三联针”等呼吸兴奋剂。已有报道，这类药物可导致惊厥，增加脑部氧消耗和能量衰竭。它的最大危害是还没有吸净呼吸道黏液，助产人员一看到新生儿不立即啼哭往往为之着急，怕孩子不呼吸而死亡，因此不惜用一切办法急于拍打，酒精擦身，用药物等来促使其迅速开始呼吸。新法复苏能很快建立有效通畅的呼吸道，避免加重酸中毒和发生高渗血症，提高复苏成功率，明显优于传统方法。
岗前培训与窒息复苏：新法复苏方案ABCDE是根据对窒息病理生理的深入研究和窒息复苏的实际经验提出的系列方法，其效果已获国际公认。强调了这5个步骤的严格顺序性，不能颠倒，要掌握这项技术，必须进行岗前培训，使每一个产科、儿科、新生儿科、手术室医护人员从观点上彻底更新，在操作上要求熟练，得心应手。各项抢救器械，要摆放有序，位置固定，定专人管理，定期检查维修，定期消毒灭菌。要求人人熟悉。抢救药物用量按公斤体重计算，不能滥用。采用办学习班、放录像、实习操作，严格考核，敦促人人掌握，并定期强化训练。三年来新生儿窒息复苏成功率较培训前明显提高。进一步证实岗前培训不仅切实可行，而且是降低新生儿窒息死亡的有力措施，特别在广大基层医院更值得推广应用。
参考文献
1 杨锡强,易著文.儿科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:118.