上消化道大出血60例诊治体会
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上消化道大出血是一病变复杂又需要紧急救治的常见病．是许多疾病的严重并发症。我院从2000年1月～2006年12月共收治60例急性上消化道大出血病人．现报道如下：
1 资料与方法
1．1 临床资料：本组60例中，男42例，女18例，年龄27～78岁，中老年人占大多数。经胃镜检查有溃疡病28例，胃癌6例，肝硬化胃底食管静脉曲张破裂出血9例，胃与十二指肠出血13例，其余4例未行胃镜检查。住院时血红蛋白80 g／L 8例。估计失血量800～1000 ml 40例，>1000 ml20例：治疗过程中输血
1．2 方法：(1)及时详细询问病史并体检，急查血、尿常规，肝、肾功能．血浆蛋白、电解质及凝血酶原时间等，并详细记录病人的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、神志、尿量，重点记录病人呕血及黑便的量和性质；(2)迅速建立良好的输液通道，进行输血或补液；(3)立即留置胃管，经胃管予生理盐水加去甲肾上腺素溶液，并予奥美拉唑、巴曲酶等药物；(4)根据病情决定急诊手术或者保守治疗。
1．3 结果：经上述抢救措施。22例8小时内明确出血部位及原因行急诊手术，30例择期手术，8例保守治疗。本组死亡5例，余55例好转出院。
2 讨论
2．1 病因：上消化道大出血是指在Treitz韧带近端以上，来源于食管、胃、十二指肠，也可来自肝、胆、胰的出血。上消化道出血原因繁多．据国内外文献统计，溃疡病、食管静脉破裂出血。出血性胃炎，胃癌等所致出血最为常见。根据病史、体检、化验检查等做出病因的初步诊断，一般并不困难，但对病史不典型，阳性体征不明显，病情复杂者，则诊断往往难以确定。本组手术前后病因不符6例，分析其原因：(1)缺乏典型病史：如老年人胃癌症状隐匿，本组有2例胃癌患者，只有黑便史；又如老年胃溃疡很少发生节律性上腹痛、夜间痛及反酸等症状。本组3例溃疡病者无腹痛病史。(2)均为老年人，因老年患者反应迟钝，发生呕血、血便时情绪紧张，病史叙述不清。(3)同时存在两种可以造成上消化道大出血的疾病。如门脉高压性胃病，门脉高压性胃病是肝硬变非食管一胃底静脉曲张破裂出血的主要原因之一，严重时可危及生命。肝硬变存在不同程度的静脉曲张，随着胃底静脉曲张程度的加重，门脉压力上升，门脉高压性胃病病变发生率呈上升趋势。
2．2 手术时机：Rosemurgy等对所有诊断为急性曲张静脉出血的病人在入院8小时内进行急诊门腔分流手术，连续94例非选择病人(包括Child C级病人1手术死亡率为20％，5年生存率64％。王宇等报道了107例急诊手术治疗门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血的经验，结果表明，出血24小时内手术死亡率为20.4％。出血48小时内手术死亡率为38％，出血48小时以上手术死亡率为45.2％。可以看出拖延时间越长，手术死亡率越高。本组入院后立即明确诊断22例，其中入院时休克18例，平均输血800 ml，在8小时内作好术前准备，行手术治疗，住院时间平均17.4天：12例入院后暂不能立即明确出血部位，行保守治疗8～24小时．病情进行性加重被迫手术，入院时均有休克，平均输血1500 ml。住院18.6天，其中2例合并肝功能衰竭、肝性脑病死亡。18例入院后不能立即明确诊断，保守治疗后出血停止，经胃镜检查明确诊断择期手术，平均输血1200 ml，其中3例合并心功能衰竭死亡．住院21.2天。8例出血量小予保守治疗，平均输血500 ml。说明上消化道出血在明确诊断前提下，手术治疗越早越好。内科保守治疗虽然能使部分病人出血暂停，但其输血量、住院天数明显高于早期手术的病人。故我们认为，凡心、肝、肺等主要脏器功能无严重损害者，下列情况宜早期手术治疗：(1)经内镜硬化或结扎的非手术治疗仍不能控制曲张静脉出血；(2)在长期接受硬化治疗的过程中发生出血；(3)出血来自胃底曲张静脉或门脉高压性胃病，而药物治疗无效者；(4)既往曾有上消化道大出血，再度大出血者建议应立即手术治疗，延迟手术，病人反复出血甚至垂危状态才进行手术，只会丧失救治机会。
2．3 术式选择：研究表明限制性门腔静脉分流手术和断流手术在手术死亡率方面没有显著差异，但限制性门腔静脉分流术组复发出血率显著低于断流手术。手术方法有四类：(1)非选择性门体分流术；(2)选择性门体分流术；(3)断流术；(4)肝移植。胃癌及溃疡病出血首选胃癌根治和胃大部分切除术．溃疡出血应尽可能争取行包括病灶在内的胃大部分切除术。对于低位十二指肠溃疡采用肠外溃疡旷置性胃大部分切除术。此法将溃疡置于肠外，避免消化液刺激，止血彻底，是治疗难以切除的十二指肠后壁溃疡大出血比较理想的方法。条件不允许的情况下行溃疡旷置术时应缝扎溃疡面出血点，同时结扎十二指肠上、下缘血管。门脉高压所致的消化道大出血．采用胃底贲门周同血管离断术。