甲状腺肿物268例手术治疗分析

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资料与方法

9年来收治甲状腺肿物患者268例，男39例，女229例，其中18～24岁6例，25～65岁249例，>65岁13例。术前均行彩超检查，术后病例标本均做常规病理切片，其中甲状腺腺瘤131例，结节性甲状腺肿124例，桥本甲状腺肿7例，甲状腺癌6例。

症状与体征：以颈前部无痛性肿块为表现218例，有颈部不适或疼痛38例，有吞咽或呼吸困难10例，有声音嘶哑2例，病程2小时～26年，术前均行甲状腺彩超与甲状腺功能检测。

手术方法：均行手术治疗，其中单纯腺瘤（囊肿）摘除术16例，腺叶部分切除术30例，1侧次全切除术34例，1侧次全切峡部切除术10例，双侧次全切及峡部切除术115例，双侧次全切除术14例，一侧次全切及峡部全切除及对侧甲状腺次全切除术5例。

结果

268例手术患者无1例死亡，无切口感染；发生暂时性声音低调3例，暂时性呛咳2例，永久性声音嘶哑1例，甲状腺功能低下1例，术后无大出血、窒息及气管切开病例。

讨论

甲状腺结节的鉴别诊断：①详细病史采集。②体检：以末节指腹端检查肿块，是一侧还是双侧，单个还是多个，实性还是囊性，与周围组织粘连情况。有压迫症状如呼吸困难、声音嘶哑，颈前淋巴结肿大者高度怀疑恶性变，双侧、多个、囊性则考虑良性结节。③甲状腺功能测定。④B超与CT检查。⑤针穿刺细胞学检查。⑥术中快速病理切片。

手术方式选择：做低衣领式-胸骨切迹上方1～2cm顺皮纹切口，不横断颈前肌群。其中单纯腺瘤摘除术32例，腺叶部分切除术34例，一侧次全切峡部切除术70例，双侧次全切及峡部切除术115例，一侧或双侧甲状腺次全切或加峡部切除术19例。

并发症的预防：甲状腺切除术后并发症最严重的是喉返神经损伤，避免和减少喉返神经损伤的关键在于预防。甲状腺肿瘤行甲状腺全切时常规显露喉返神经全程，行甲状腺次全切时并不常规显露喉返神经。行甲状腺全切除术时要注意：①切除腺体时应保留甲状腺后包膜的完整，不要游离或翻转过多；②处理甲状腺侧叶的内侧和上极切除平面不要过于靠后，应与喉气管前缘有一定的距离；③处理甲状腺下极应在囊内结扎甲状腺下动脉分支，而不结扎其主干；④为防止甲状腺内侧残端后滑和出血，在预定切断平面前先用血管钳钳夹后切断；⑤控制出血切忌盲目粗暴大块钳夹组织，尤其在神经入喉平面和甲状腺下动脉的周围，非全麻患者应确认声音无异常改变再行结扎；⑥缝合甲状腺残端特别是缝合上极时，最好是正确缝合内、外侧包膜，不宜直接缝合在气管筋膜上；⑦尽可能采用颈丛麻醉，以便观察术中声音改变；⑧术中或围手术期激素的应用。

术后复发与替代治疗：大多数是由于首次手术范围大小，切除不够，残留的结节再次增生所致。即使做了次全切除，结节的复发也可高达10%～20%，而行甲状腺全切除或近全切后因结节复发而再次手术的病例明显下降。因此，近年来国内外许多学者主张首次手术时就应做一侧全切加对侧次全切。

因此认为，术前对甲状腺结节性质的正确评估是决定术式的关键，规范性腺叶加峡部切除术值得推存。术中常规行冰冻切片可以明显减少误诊和漏诊，处理甲状腺上极和腺叶内侧平面不过于靠后，切除腺体时应保留甲状腺后包膜完整性，细致钳夹止血，正确缝合内外侧包膜，甲状腺全切时常规显露喉返神经全程等，这些对预防喉返神经损伤的发生有重要的指导意义。

参考文献

1陈清勇，吴玉泉，杨胜，等.甲状腺恶性肿瘤CT诊断与临床触诊的对比研究.中国临床医学影像杂志，2001，12（3）：159-1601.

2马东百.甲状腺结节手术方式探讨.中国实用外科杂志，2003，23（3）：129-130.