T型钢板治疗桡骨远端不稳定骨折
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[摘要]目的：总结桡骨远端不稳定骨折Ｔ型钢板内固定治疗的效果。方法：本组25例均采用T型钢板固定，其中3例因骨缺损严重同时植骨。结果：平均随访25个月，远期疗效优良者23例，优良率92%。结论：桡骨远端不稳定骨折手法复位困难，应尽早切开复位内固定。T型钢板固定牢靠，术后配合功能锻炼，可获得较好效果。
[关键词]桡骨骨折；内固定器；T型钢板
[中图分类号]R683 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）05（b）-028-01
桡骨远端骨折指距桡骨远端关节面2 cm内的骨折，有关不稳定骨折的治疗方法不一，许多传统治疗方法如手术复位、石膏固定、闭合穿针撬拔复位等往往难以取得满意的疗效。我院自2003~2006年使用T型钢板治疗桡骨远端不稳定骨折25例，效果满意，现报道如下：
1 对象与方法
1.1 一般资料
本组25例中，年龄21~65岁，平均38岁，其中男性20例，女性5例。随访时间8个月~2年，平均15个月。病例诊断参照Cooney［１］通用分类法中的标准确定，致伤原因均为摔伤。
1.2 治疗方法
术前常规拍双侧腕关节正侧位片，以健侧作对比，粉碎严重疑关节面塌陷加作CT检查。手术全部取掌侧切口显露骨折端，直视下复位满意后将钢板置于桡骨远端掌侧，特别注意关节面复位情况。关节面塌陷严重者，同时取自体骨植骨。术后根据不同情况进行功能训练指导，出院后定期复查。
2 结果
术后X线检查结果，25例患者，掌倾角5°~15°，平均8°。尺偏角15°~25°，平均19°，骨折块旋转全部纠正。全部病例获得随访，25例均在2个月左右愈合。根据 Mcbride［２］评分标准， 就患者主诉疼痛及对生活的影响、功能、握力、满意程度，临床检查腕关节活动度、握力，有无畸形；X线检查关节面复位情况，桡骨短缩程度，掌倾角尺偏恢复情况，有无骨性关节炎的改变及并发症进行综合评价，分为优、良、可、差4 级，其中优21例，良2例，可2例，优良率达92%。
3 讨论
桡骨远端不稳定骨折在传统分类的Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折中均可发生。Cooney［１］总结关节外不稳定骨折有如下特点：①桡骨远端背侧或掌侧皮，粉碎关节面移位大于2 mm；②掌倾角向背侧倾斜超过20°~25°；③桡骨短缩外观大于5 mm，复位后不稳定，易发生再移位。关节内不稳定骨折则常见于关节内的粉碎性骨折，这类骨折关节面被严重破坏，有分离、嵌插、压缩、旋转、脱位等多种改变并可同时存在［３］。文献表明［４］，不稳定骨折手术入路有两种，以掌侧入路为例，可采用经桡骨以保证复位后腕关节处于一个稳定状。
某些传统观点认为，桡骨远端骨折即使畸形明显， 对功能影响也不严重， 因此传统治疗方法主张行手法复位后石膏或夹板固定，即使对关节面塌陷明显的关节内骨折，虽主张切开撬拔关节面，尽可能保持其正常解剖形态，终因内固定困难而难以达到良好的效果。
近年来，随着科学技术的发展和人们对腕部生物力学、解剖知识的增多以及生活质量要求的提高，有关桡骨远端骨折治疗手段不断更新，发展出各种不同的治疗方法。早期切开复位T型钢板内固定是目前重要进展之一，对恢复腕关节的正常解剖关系十分有效，尽管对其手术指征仍有不同看法，但对一些极不稳定的骨折，如复杂的关节内骨折、Banton骨折等仍有必要进行切开复位内固定。Knirk［５］等认为关节面移位大于2 mm时就有切开复位的指征。
常用的手术切口有掌侧入路和背侧入路两种，以掌侧为例，可采用经桡侧腕屈肌腱鞘进入，将桡侧腕屈肌腱牵向尺侧，暴露其下的旋前方肌，将旋前方肌切开后自桡侧向尺侧剥离，即可显露骨折和部分下尺桡关节。我们认为，由于桡骨下段掌侧较平的解剖特点，钢板置于掌侧更易操作，并且掌侧有旋前肌的覆盖， 较之背侧紧贴肌腱下方置入钢板有减少肌腱粘连的明显优点，背侧皮质缺损也可通过植骨块的楔形修整后嵌入而纠正。
T型钢板的远排螺钉可维持掌倾角和尺偏角，钢板长度可起支持作用，在某些粉碎骨折，如类似 Barbon骨折的桡骨远端掌侧骨折块粉碎的情况下，T型钢板的远排螺钉拧入时有加重骨折块碎裂的危险，在这种情况下，T型钢板的应用可以仅用钢板近端数枚螺钉固定，放弃拧入远排螺钉，依靠T型钢板的T字掌侧支撑也能达到较好的效果。本组25例中有2例属于这种情况，远期随访结果优良。
对骨缺损较大的情况，往往需要植骨，以保证复位后腕关节处于一个稳定状态。有时单纯钢板支撑尚不足稳定骨折块，此时尚可辅以克氏针多针方向进行固定，待 3~4 周骨折初步愈合先行拔除，以免妨碍功能锻炼，再择期切取钢板。
切开复位内固定的最终目的是恢复腕关节的正常解剖关系及稳定性，为尽早开始功能训练，减少并发症，以期获得最好的关节功能创造条件，因此，应充分重视术后功能训练问题。
[参考文献]
[1]Cooney WP.Fratures ofthedistalradius:a modern treatment basedclassification[J].Orthop Clin North Am,1993,24:211－216．
[2]Fernandez DL,Jupiter JB.Fractures of the distalradius:apracticalapproachtomanagement[M].NewYork: Springer verrag,1996．
[3]贡小英,荣国威,安贵生，等.T型钢板在桡骨远端不稳定骨折治疗中的应用[J].中华外科杂志,2002,2(40):122．
[4]栗景阳,荣国威,贡小英.累及关节的粉碎Coolles骨折临床分析[J].创伤骨科学报,1998,27:75－81．
[5]Knirk JI，JupiterJB.Intra－articular frature of the distal end oftheradius in young adults [J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68:647－659．
（收稿日期：2007-03-28）