慢性心力衰竭的非药物性治疗研究
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[摘要]慢性心衰是一种最为常见且致死率较高的一种疾病。近半个世纪以来，尽管药物治疗的进展使慢性心衰进入了生物学治疗的新纪元，但是慢性心衰预后仍然十分严峻。近年来，有许多非药物治疗手段广泛用于慢性心衰的治疗之中，从而极大地改善了患者的预后。
[关键字]慢性心衰；非药物性治疗
1引言
心血管领域中的一项公共健康问题――慢性心力衰竭（CHF），其发病率和死亡率都相对较高。我国曾做过随机抽样调查，调查结果显示CHF的患病比例占总体的0.9%，因此，得出结论：我国CHF患者约有400万人。目前，CHF的死亡率高达30%~50%，与恶性肿瘤相近。为了进一步改善CHF的治疗结果，非药物治疗方法被应用于CHF的治疗之中。
2.1CRT治疗
所谓心脏再同步化治疗（CRT），即通过植入右室及左室电极，同时起搏左右心室，通过多部位起搏以恢复心室同步收缩。对于心衰伴心室失同步的患者来说，这种治疗方法既可改善左室整体功能，增加左室充盈时间，又可减少间隔矛盾运动及二尖瓣反流。
目前，已有大量临床研究证明，CRT治疗慢性心衰的安全性及有效性。欧洲心脏病协会慢性心力衰竭诊断与治疗指南，已经推荐将心衰作为CRT治疗的Ⅰ类指征。美国ACC/AHA在修订成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南中也将心衰作为CRT治疗的Ⅰ类指征。具体如下。
凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌证，都应接受CRT治疗：①LVEF≤35％；②窦性心律，左室舒张末期内径≥55mm，心脏不同步（标准为QRS>120ms）；③尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAⅢ～Ⅳ级。
总之，CRT作为药物治疗的辅助和替代，为CHF患者提供了新的治疗方法，心脏再同步化起搏治疗可以改善CHF患者的症状，降低住院率及死亡率。随着起搏技术的不断改进与研究的不断深入，CRT治疗将会广泛应用于临床，给CHF患者尤其是严重CHF患者带来新的希望。
2.2ICD治疗
植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗，在终末期CHF中，猝死是其最为常见的死因。为了有效预防猝死，除了使用药物手段外，ICD也是一种非常重要的方法。
ICD治疗CHF的适应证为：①心衰伴低LVEF的患者，有过心室颤动、心脏停搏的病史或伴有血流动力学不稳定的室速，ICD植入可作为二级预防，以延长其生存时间；②非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，经过长时间药物治疗后，NYHA心功能为Ⅱ或Ⅲ级，功能良好且合理预期生存时间超过1a，ICD植入可作为一级预防，以减少心脏性猝死，从而有效降低总死亡率；③缺血性心脏病患者，心肌梗死后至少40d，LVEF≤30%，经过长时间药物治疗后，NYHA心功能为Ⅱ或Ⅲ级，功能良好且合理预期生存时间超过1a，ICD植入可作为一级预防，以有效降低总死亡率；④对于NYHA心功能为Ⅲ~Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS>120ms的CHF患者，可植入CRT-D，以减少发病及死亡的发生率。
目前，已有一系列研究证明，ICD能改善CHF患者的症状和预后。MADITⅡ试验表明，有严重左室功能不全或陈旧性心肌梗死的患者，预防性植入ICD可改善CHF患者的生存率。而且就双心室起搏治疗CHF的研究中，例如，COMPANTON试验，也是除了植入起搏器外植入ICD。
3心脏移植
心脏移植在终末期CHF的治疗中占有非常重要的地位。几十年的临床实践也证明了心脏移植所具有的优势。20世纪80年代后，由于环孢素的诞生及外科技术的改进，使得此项技术得以成熟，从而开辟了一个新时代。目前，心脏移植术在发达国家日趋完善，已经成为常规手术。全球接受了心脏移植术的患者已有5万余人，达到95%以上的成功率，而且存活时间也相当长，最长存活时间可长达30余年。
心脏移植的适应证为：①内科和其他外科常规治疗均无法治愈的终末期CHF患者；②肺动脉压力≤60mmHg或肺血管阻力≤4wood单位；③其他重要器官功能正常或可逆；④患者精神状态稳定。
尽管心脏移植术取得较好的临床效果，但这种治疗手段仍存在着很多问题。由于心脏供体缺乏、移植手术难度大、费用高以及移植后排斥反应等多种因素的影响，使得心脏移植术在短期内很难大规模推广应用。随着我国医学技术的不断发展与进步，相信心脏移植将成为终末期CHF患者的重要治疗手段之一。
4其他
4.1细胞移植：所谓细胞移植是指将患者的自体骨髓干细胞或骨骼肌细胞移植至心脏的特定区域，其实施途径有很多，可通过冠状动脉注入、开胸手术注射或经导管注射等，移植后的细胞化为心肌细胞，最终达到修复或替代坏死的心肌细胞，有效提高整体心功能，以达到治疗目的。
4.2基因治疗：所谓基因治疗是指将外源正常基因导入靶细胞，以纠正或补偿因基因缺陷和异常引起的疾病，从而达到治疗目的。也就是将外源基因通过基因转移技术将其插入患者的适当的受体细胞中，使外源基因制造的产物能治疗某种疾病。它为CHF治疗提供了一种全新的方法。
4.3结语
慢性心衰是危害人类健康的一大杀手，对于慢性心衰的患者来说，虽然药物治疗是基础，但是其预后较差，而作为理想的治疗策略应不仅能有效地缓解CHF的症状，而且还应能够有效地改善患者的预后，因此，提出了一种新的治疗策略――非药物性治疗方法。目前，各种慢性心衰的非药物性治疗方法得到了不断地发展并在CHF治疗中占有非常重要的地位，是药物治疗所不可取代的。细胞移植、基因治疗代表了CHF治疗未来的研究重点和发展方向，但还需进一步探索与循证。随着研究的不断深入、方法的不断发展与改进，相信慢性心衰的非药物性治疗的发展前景将会越来越广阔，其受益的患者也将会越来越多。
参考文献：
[1]李小鹰.慢性心力衰竭的治疗：从治疗指南到临床实践.中华内科杂志，2005，44：484-485.