心房颤动外科治疗研究进展
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【摘要】 心房颤动的发病机制极其复杂，治疗相对困难，因此其被称为心脏病防治研究领域的“歌德巴赫猜想”。心房颤动的治疗方面，心房颤动的外科治疗，从Williams设计的左房隔离术到Cox报道的迷宫术，再到随后的迷宫术Ⅰ型到Ⅲ型的改进。后来随着人们从心脏电生理方向对房颤发生机制更深入的研究，改良迷宫术逐渐取代了经典迷宫术，成为治疗心房颤动的经典术式；后来出现的射频消融、经导管左心耳封闭等亦可用于房颤的治疗，现综述如下。
【关键词】 心房颤动；外科治疗；迷宫手术；射频消融
心房颤动（简称房颤）是临床最常见的心律失常之一。国内外房颤患者都占有相当的比例。最新的国内流行病学研究结果[1]，我国房颤发病率为0.73%（男性为0.74%，女性为0.72%）。而在60岁以上人群中，其发病率明显增高，男性1.83%，女性1.92%。房颤患者中风的发病率在17.5%-24.4%，一般人群的中风发病率为5.6%。心房颤动的治疗，主要有药物治疗和外科治疗，现将心房颤动的外科治疗总结如下：
1 手术治疗
1.1 左房隔离术 左房隔离术治疗房颤的手术原理是使左房与心脏其余部分隔离，房颤局限于左心房而不能下传，保持心脏其他部分为窦性心律，使得右房与左右心室收缩和舒张协调，提高心排除量，但由于左房持续颤动，因此手术过程中产生血管栓塞的可能性依然很大。
1.2 走廊术 走廊术的原理是在手术过程中，人为的制造一条含有窦房结和房室结的心肌组织传导通道，使其与左右房心肌组织隔离，从而使得房颤不影响窦性心律传导。但是，走廊术使心房与心室的同步收缩丧失，不能保持正常的血流动力学，同时还有血栓栓塞的危险。
1.3 迷宫手术 迷宫手术发展经历迷宫Ⅰ、迷宫Ⅱ和迷宫Ⅲ3个阶段。迷宫Ⅰ方案术后存在两个问题：①最大运动试验时不能产生相应的窦性心动过速；②左心房功能不全。迷宫Ⅱ保护窦房结功能上优于迷宫Ⅰ，但手术操作更困难；迷宫Ⅲ保全了房间束，改善左、右心房之间电传导，改善左心房功能，又方便了手术。目前Ⅲ型迷宫手术治疗房颤的成功率在90%以上，是最早用于治疗房颤外科手术方式，也是目前治疗房颤的“金标准”[2]。
1.4 改良迷宫术
1.4.1 放射手术 由于部分经典迷宫术的切口不仅扰乱心肌正常的生理电传导，而且延长传导时间，并在一定程度上影响心肌组织的血液供应，故Nitta等设计出放射状切口手术[3]，称为改良迷宫术，与迷宫Ⅲ型手术相比，左房收缩功能更好，而其房颤治愈率及手术后右房功能无显著差别。
1.4.2 左侧迷宫术 左侧迷宫手术即迷宫Ⅲ型手术的左房部分，此术式开创了在心外膜电生理标测指导下行迷宫手术的先河，是各种消融术发展的基础，但效果不如迷宫Ⅲ型手术。
1.4.3 右侧迷宫术 该手术方法仅作迷宫Ⅲ型手术的左心房部分，故应用较少。
2 微创能量消融术
尽管房颤经迷宫Ⅲ型手术治疗，窦性心律转复率高、复发率低，较少需要安装永久性起搏器，窦房结功能和心房收缩功能得到保护，但由于手术切口过多、创伤大和操作费时，影响了其在临床的推广应用。因此，应用冷冻、射频、微波等各种能量的消融手术应运而生。能量消融治疗方式主要有一下几种：
2.1 冷冻消融术 冷冻消融术是用液氮或二氧化碳气体经探头作用于心房组织，温度-60℃。组织经冷冻损伤后24小时冰结，48小时后炎症反应，12周心肌组织纤维化并瘢痕形成，使电冲动无法传导。由于此术式经心内膜进行，故而能形成长而连续的透壁心肌组织损伤，不易复发，而且不易出现穿透性损伤，形成血栓的机会少，但冷冻范围大容易影响左房的电冲动传导功能。手术操作简单易行，但需要严格掌握探头与心房组织的接触时间[4]，防止出现心房组织透壁性损伤。
2.2 射频消融术 射频消融探头接触心房壁部位的温度为50℃-60℃，此温度是应用分子振动而产生热能的。心肌组织发生局部心肌凝固性坏死，细胞和胶原纤维被破坏，产生不可逆性损伤。射频消融电流是目前房颤外科治疗中应用最广的消融能量，射频消融术是近些年在改良迷宫Ⅲ型术式中最多用的方法。
如今导管消融治疗阵发性房颤的成功率已经高达90%，导管射频消融的方法有：
2.2.1 肺静脉隔离 的研究表明，90%以上的阵发性心房颤动（简称房颤）起源于左房心肌向肺静脉延伸形成的肌袖组织，肺静脉消融治疗房颤研究结果也证实了这一理论，即肺静脉肌袖参与触发和维持房颤[5]。
2.2.2 左房线性消融 在单纯肺静脉消融的基础上加做左房顶、二尖瓣峡部的线性消融，这样可以消融更多致心律失常组织，属于双向阻滞，能够更好预防术后心房内大折返的发生。
2.2.3 消融 碎裂电位的发生机制尚不清楚，其常存在于肺静脉口部、左房顶部、房间隔、左后间隔靠近二尖瓣环处及冠状窦周围，这些区域可能为发生折返的关键部位，有效不应期明显缩短而更易形成折返。
2.2.4 丛消融 迷走神经节消融术对于左房基质改良术有显著作用，对于接受左心房基质改良术的患者，同时给予去迷走神经治疗，术后复发率明显降低。
2.3 微波消融术 微波是一种高频的电磁波，可在组织中产生电磁场，诱导组织中的双电子分子的相对运动摩擦生热，对组织直接进行加热，不依赖于电流，它穿透力强，可穿过血液、坏死组织及瘢痕，因此探头和组织接触面之间不会形成坏死组织凝块，减少了血栓形成的危险。微波消融组织深度主要取决于微波的频率。能量和时间。
2.4 激光消融 常用的激光能源是Nd：YAG，其穿透力强，能够透过心外膜脂肪，理论上适用于心内膜以及心外膜消融，早期的实验表明其可能是一种很好的心外膜消融能量源。由于手术中激光获取困难，目前没有得到广泛应用。
2.5 超声波消融 超声波作用于心肌组织，蛋白发生凝固性变性坏死，可用于心内膜和心外膜消融。
3 经导管左心耳封闭
主要是在食道超声辅助下，将聚氯乙烯覆盖的镍钛合金植入左心耳，左心耳成功封闭后使心源性血栓栓塞的概率降低，且术后仅需短期抗凝治疗[6]。无需长期服用抗凝药物治疗，从而避免了出血相关的严重并发症。
4 起搏与房颤
对于药物治疗无效且快心室率的房颤患者，房室结消融后永久起搏能够有效控制心室率、减轻症状、降低死亡率和提高患者生活质量。这种方法相对于传统的右室心尖起搏安全可行，患者的心功能和血流动力学更稳定。冠状动脉旁路移植术后患者房颤发生率较高（20%-40%），预防性短期心外膜双房起搏能有效预防冠状动脉旁路移植术后房颤的发生。
5 埋藏式除颤器
埋藏式心房除颤器其窦性心律转复成功率93%，但持续性房颤患者所需电功率仍然较高（平均3.5J），故限制了应用。而在有植入埋藏式心脏复律/除颤器指征的房颤患者，植入后虽然放电次数较窦性心律患者明显增多，但未能提高患者的生存率，其应用尚需进一步研究。
综上所述，房颤的预防和治疗仍是当今心脏病防治研究领域的一项重要而艰难的课题，无论是经典的迷宫手术到改良迷宫手术治疗，还是微创射频消融，都有很多的疑问和争议，有待在临床研究中进一步进行评价和创新。相信随着医疗技术的发展和进步，房颤的新治疗将层出不穷，而且更加有效实用。
参考文献
[1] 大一.心房颤动的流行病学和治疗现状.中华全科医师杂志，2006.5（1）：5-7.
[2] 卞晓明.心房颤动的外科治疗策略.医学与哲学：临床决策论坛版，2009，30（4）：16-19.
[3] Nitta T.et al.Initial experience with the radial incision approach for atrial fibrillation.Ann
Thorac Surg，1999，68（3）：805-10；discussion 811.
[4] 裴晓阳，胡雪松，徐亚伟，于学靖，邓卫萍，张新霞，颜雯，等.导管冷冻消融隔离肺静脉治疗心房颤
动.岭南心血管病杂志，2009，15（2）：105-108.
[5] 宋玲 贾莲，等.腔镜辅助肺静脉隔离术治疗心房颤动患者的手术配合.护理学杂志：外科版，2008，23（7）：p.56-57.
[6] Sick，P.B，et al.Initial worldwide experience with the WATCHMAN left atrial appendage system for stroke prevention in atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol，2007，49（13）：1490-5.