急性肺脓肿的临床诊断与治疗体会

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【中图分类号】R816.41 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)09－0063－01

【摘要】 目的：探讨急性肺脓肿的临床诊断与治疗。方法：回顾性研究分析36例急性肺脓肿的临床资料，根据其临床表现及X线检查进行诊断，卧床休息，加强支持疗法，对症治疗，使用大剂量的抗菌药物。结果：急性肺脓肿经积极有效的治疗，治愈率可达86％。结论： 供给足够热量和维生素、必需氨基酸和血浆等，注意补充水分，维持电解质平衡，必要时吸氧。

【关键词】 急性肺脓肿;临床检验;X线诊断

肺脓肿是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。急性起病，寒战、高热，呈弛张热，咳嗽、咳黏液痰或黏脓性痰，伴患侧胸痛，气促。病后10 d左右咳嗽加剧，咳出大量脓痰，常见咯血。根据细菌培养的药物敏感试验选择抗菌药物。积极抗感染治疗的同时改善患者的免疫功能，对于提高治愈率、减少病死率同等重要。选取临床2010年3月～2011年12月收治的36例急性肺脓肿患者的临床诊断与治疗体会分析如下、

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例急性肺脓肿患者，男28例，女8例，年龄25～46岁。发病急剧，有高热、寒战、咳嗽、胸痛，发病1周左右可有大量脓痰咳出，有腥臭味，放置后可分3层。

1.2 辅助检查

白细胞计数可达20×109／L以上，中性粒细胞>0.8～0.9，核明显左移，常有毒性颗粒。痰液涂片革兰染色检查、痰液培养，包括厌氧菌培养和药敏试验，有助于确定病原菌和选择有效的抗生素。血源性者的血培养可发现致病菌。脓肿的X线表现根据类型、病期、支气管的引流是否通畅以及有无胸膜并发症而有所不同。吸入性肺脓肿在早期化脓性炎症阶段，其典型的X线征象为大片浓密模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段，与细菌性肺炎相似。脓肿形成后，大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面。消散期，脓腔周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小而至消失，最后残留少许纤维条索阴影。

1.3 治疗

青霉素静脉滴注240万～1000万U/d；脆弱类杆菌对青霉素不敏感，可联合用林可霉素0.5g，每日3～4次口服；或0.6g每日2～3次肌内注射；病情严重者可用0.6～1.2g加入5%葡萄糖溶液100ml内静脉滴注，每日2次。或甲硝唑0.4g，每日3次口服；嗜肺军团杆菌所致的肺脓肿，可选红霉素或喹诺酮类抗生素。抗生素疗程一般为8～12周，或直至临床症状完全消失，X线片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留条索状纤维阴影为止。痰浓稠者，可用气道湿化如蒸气吸入，超声雾化吸入等以利痰液的引流。引流排脓是缩短病程、加速病灶愈合、提高治愈率的重要环节，对一般情况好、发热不高的患者，使脓肿部位处于高位，在患部轻拍，每日2～3次，每次10～15min。有明显痰液阻塞征象，可经纤支镜冲洗并吸引。

2 结果

急性肺脓肿经积极有效的治疗，治愈率可达86％。

3 讨论

急性肺脓肿起病急骤，畏寒高热，可有少量咯血，约经8～14天空腔形成后，40％～70％的病例咳大量脓性带臭味痰，此时体温很快下降。继发于肺炎的肺脓肿，可在肺炎发生后2～4周出现，此时肺炎本应治愈，却再发高热，脓痰增加，伴乏力及咯血。病变累及胸膜，可出现胸痛，约1／3的病例因脓肿破入胸腔形成脓胸。出现包裹性脓胸时，呼吸运动受限，气促加重。消瘦、乏力、贫血等消耗症状常见于慢性肺脓肿及脓胸。体检常无异常体征，但如脓肿较大，患侧可有肺实变体征，听诊为空瓮声或呼吸音减低。如有脓胸，则有胸腔积液的体征。

胸部平片在急性肺脓肿早期无特征性变化，肺实质内炎性浸润阴影较大且密度较高，中心最浓，边缘模糊。脓肿形成后，脓腔周围有炎性浸润，邻近组织与空腔界限不清，空洞内壁完整或不规则，可见气液平面［1］。贴近胸壁的病变与胸壁呈锐角，其周围的支气管及血管至脓肿处似有截断，多不会移位或弯曲。慢性肺脓肿以空洞为主要形式，壁厚，多房者可有多个大小不等的透亮区，液平面高低不一，空洞周围有较长的纤维索条影。血源性肺脓肿为圆形多发病灶，且病灶数量可增多。如有脓胸，邻近肺组织可被挤压。

急性期中毒症状明显者应卧床休息，加强支持疗法，供给足够热量和维生素、必需氨基酸和血浆等，注意补充水分，维持电解质平衡，必要时吸氧。对症治疗包括解热、止咳祛痰等。有效的引流排脓可缩短病程，提高治愈率，是治疗肺脓肿的重要措施。对于支气管通畅咳痰顺利者，可按脓肿位置采用引流，让患者采取病变位于高位，支气管近端开口处于低位的，如上叶后段、下叶背段肺脓肿可取健侧俯卧头低位，基底段病变采取头低脚高俯卧位，轻轻拍击患部，利用重力的作用使脓液排出。病情较重、衰竭或有大咯血者暂不宜行引流，以免大量脓痰涌出，不能及时咳出而造成窒息。经支气管镜冲洗吸痰为有效的引流方法。痰液黏稠者可选用祛痰药物如盐酸氨溴索或雾化吸入生理盐水等。

对细菌性肺脓肿而言，经验性抗生素治疗应覆盖临床怀疑的所有可能的病原体。明确社区获得性肺炎病史或住院时肺脓肿形成病史对抗生素的选择非常重要。对于继发于院内感染的肺脓肿患者，抗生素的选择应覆盖克雷白菌属、肠杆菌属和假单胞菌属。急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数的厌氧菌都对青霉素敏感，疗效较佳，常为首选药物。一旦有细菌培养和药敏试验结果，应予相应有效的抗菌药物，病情控制后可改成口服。总疗程6～8周，直至症状消失，X线显示脓腔或炎症完全消散或仅留有稳定的残余索条状纤维病灶。抗菌药物的使用除全身应用外，尚可经纤维支气管镜局部给药。

肺脓肿或坏死性肺炎大多继发于吸入，其主要病原菌是厌氧菌。早期的一线治疗首选青霉素G，但随着细菌耐药的出现，尤其是产生β-内酰胺酶的革兰阴性厌氧杆菌的增多，青霉素G的治疗效果欠佳，甚至治疗失败。甲硝唑和克林霉素，辅以青霉素G，对严重的厌氧菌肺炎是一种有效的选择。目前青霉素G、氨苄西林、阿莫西林不再推荐单独用于中重度厌氧性肺脓肿或坏死性肺炎的治疗。而对于轻症患者，静脉青霉素，甚至口服青霉素或头孢菌素也能取得令人满意的效果［2］。大多数厌氧菌对四环素耐药，因此不推荐用作治疗厌氧菌感染。除某些消化性链球菌、变形梭杆菌、产气荚膜杆菌等菌株，克林霉素对大多数厌氧菌有效。但亦有一些数据显示，超过20％脆弱杆菌出现对克林霉素耐药。因此，克林霉素与青霉素G合用，虽可扩大抗菌谱，但可能仍不能覆盖脆弱杆菌。甲硝唑对所有革兰阴性厌氧菌有很好的抗菌效果，包括脆弱杆菌和一些产β-内酰胺酶的细菌。血源性肺脓肿常为葡萄球菌感染，可选用耐青霉素酶的青霉素。当青霉素过敏时，可选择静脉用头孢菌素及万古霉素。万古霉素用于耐甲氧西林金葡菌感染，而青霉素G用于A组葡萄球菌感染。对于肺炎克雷白杆菌或其他一些兼性或需氧革兰阴性杆菌，氨基糖苷类抗生素是个不错的选择。

参考文献

［1］ 邹仲.胸部X线诊断学.上海：上海人民出版社，1996，12.

［2］ 陈灏珠，实用内科学［M］.11版.北京:人民卫生出版社,2001：1 590-1 593.