临床路径下医院单病种费用管理的实践与体会

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【摘要】在一年多实施临床路径管理的实践探索中，我院先后共入组病例3000多例，涉及20多个病种。本文通过对我院第一阶段10个主要病种实施临床路径管理前后的出院病人基本指标数据情况进行对比，以及应用现状进行分析，阐述临床路径管理对单病种费用等指标管理的优、缺点，探讨实施临床路径中存在的问题，并提出解决问题的相应对策。

【关键词】临床路径 对比分析 费用管理 问题 对策

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0279-02

“临床路径管理”是针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。即将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保正确的诊疗服务，以期达到最佳疗效和费用降低。其核心理念是不断改进医疗质量管理，主要作用是有效控制医疗费用的无效支出。我院自实施临床路径管理以来，取得了一定的成绩，但也发现了一些问题。本文通过对我院相关资料、文献的回顾，结合一年多来实施临床路径的情况分析，总结实施中存在的问题，提出解决问题的相应对策。

一 实施背景

2009年12月8日，卫生部明确提出：在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。临床路径管理作为公立医院改革的重要内容，试点工作于2010年正式启动。每家大型、综合试点医院至少选择2个治疗专业的病种，作为试点规范临床治疗路径。

国家期望通过开展临床路径管理试点工作，探索建立适合中国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据；对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。

二 实施优点

实施临床路径管理将保证患者所按受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意性，加强临床治疗的风险控制，提高医院资源的管理和利用，缩短住院天数，降低住院费用。

（一）主要具体作用。

1、减少不必要的检查、处置；

2、减少临床操作的差异性；

3、增加病人诊疗的医疗效果，改善医疗品质；

4、降低或控制医疗成本；

5、改善临床医学教育训练，推广正确使用医疗科技与方法；

6、采用以证据为主的诊疗行为，将医学研究结果融入临床诊疗作业中。

（二）参与对象的意义。

1、对主治及以上医师而言：大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症及手术，促进自身业务水平的提高；

2、对住院医师而言：可为临床训练的教学指引，更快掌握诊疗流程和规范；

3、对护理人员而言：可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及预后，使护理活动更具有规范性；

4、对患者而言：可获得高品质的医疗服务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症。

三 实施过程

为积极推动临床路径管理工作，医院成立了医院临床路径管理工作领导小组， 组织指导并监督各科室开展工作；各相关科室成立了临床路径管理工作实施小组，负责本专业相关病种临床路径管理工作的具体实施。通过一年多实施临床路径管理的实践和探索，取得了良好效果，主要实施过程如下：

（一）原则

在全院23个临床科室试点临床路径管理工作，每个科室选择2个病种进行试点。选择原则为：本地常见病和多发病，2012、2013年所在科室前五位并属卫生部规定的112个病种，且诊断明确、手术或处置方式差异小、疗效确切的无并发症单纯性疾病。若进入临床路径的患者出现严重并发症时，或需要出院、转院时，应当退出当前临床路径。

（二）目的

对比分析临床路径实施前后4项基本运行指标变化情况，评价临床路径的实施效果， 为开展单病种付费提供研究基础。

（三）分析

采用病历回顾性调查分析的方法，抽取我院以下10个主要病种，对实施临床路径前后同期的4个基本运行指标进行对比分析。（见表一）

实施临床路径前后基本运行指标对比情况表

（四）结果

从表一数据对比数据显示，临床路径实施前后以上4个基本运行指标具有显著性差异，实施后指标数据均低于实施前。

（五）结论

综合以上分析，临床路径管理能使病人从入院到检查、手术、治疗、护理等有章可循，减少诊疗的随意性，有效防止“大处方”、过度检查、过度治疗等。说明临床路径的实施有

助于减少无效、低效住院日，控制住院天数，降低住院费用，促使合理用药。

（六）成效

临床路径在规范诊疗行为，保障医疗安全的同时，使我院诊疗费用更趋合理化，运行效率更趋精益化，并在临床路径的研究、开发与应用及医院医疗体制、医疗保险支付制度

改革工作都起着明显的推动作用。

四 存在问题

（一）部分科室重视程度不够，入组例数少。个别临床科主任对临床路径管理工作不够重视，部分医护人员对临床路径在思想上认识不深，态度消极，个别科室入组完成率低。

（二）临床路径制定目的不清晰，设计标准不明确。有的临床路径的制定是照搬国外的项目流程，忽略了我国的医疗技术水平，反而增加了医疗费用；有的科室为了减少药品占总费用的比例，增加了检查项目，使得单病种医疗费用反而增加。

（三）个别病种医疗费用控制不理想，实施效果无法评价。大部分科室对费用控制较为理想，有些科室病种成本核算不到位，临床路径带来的效益无法评价，且部分科室不进行费用对比的统计学处理，未考虑门诊及出院后的医疗费用，缺乏对路径实施中变异信息的收集、分析，是否真正降低医疗费用存在疑问。

（四）实施过程中医务人员的自与标准化存在某些冲突。部分医生认为，临床路径是一种有限的个性化的治疗方案，完善的实施需相当长时间的磨合，治疗方案僵化，会减少医生的自，对患者的治疗产生消极影响，限制了医务人员的临床思维和创新能力。

（五）我院是教学医院，临床路径设立了固定的诊疗程序，可能会影响到医学培训。临床路径是一种格式化、标准化的诊疗程序，可能会影响到医学教学，影响临床试验和学生的独立思考，抑制学生提问，可能会影响学生的思维能力和创造能力，也可能会延缓医学科研的进展。

（六）临床路径实施中可能引起相关的医疗纠纷及其法律问题。临床路径重视病人的知情同意权，发挥了病人参与意识和合作态度对治疗的作用，如果医生没有完全遵守临床路径而患者得了并发症，医生面对医疗事故投诉将处于不利地位。

五 采取的对策

（一）临床路径的引进、推广首先应是观念的转变。医院管理者要充分认识到临床路径的先进性，认识到医疗服务质量继续提高的现实以及医院所面临的激烈竞争，必须采用更先进的质量效益管理模式，才能统一思想，带领广大医务人员深入认识临床路径的内涵，保证临床路径的顺利实施。要选择病人多、易成模型样式的疾病或手术方法施行，对于一些病情复杂、诊疗措施变异大的病种不适合实行临床路径。

（二）应当清醒地认识到，临床路径管理模式的目的是以最小成本的提供医疗服务。针对我国国情，临床路径设计应通过与中国医改实际情况的有机结合，重点降低药品比例，向低收入人群倾斜，保障基本医疗，不照搬国外模式，乱增加服务内容。临床路径的开发和应用包括了诊疗过程中的各个学科，必须结合我院实际，收集分析本单位的大量管理、诊疗、经济数据，才能根据实际情况实施符合中国国情的临床路径。

（三）加强医疗质量控制，通过对变异数据信息的收集、分析，结合诊疗技术的最新发展，不断改进、修正路径。临床路径的施行，需每天记录差异，随时修正，每一位患者出院后填一份差异报表，充分运用信息化技术，对较大的变异应及时地分析、讨论，找出差异报表与预期成果不同的原因，修正为最合适的临床路径。

（四）努力找到自主化和标准化之间的平衡点，不断在医生和医院之间进行对话。临床路径不是一种标准，一成不变，它只是一种指导或建议，是为特定的病种的通常情况设计开发的，目的是建立医疗护理工作的最佳流程，弥补由于医生水平不同导致的治疗效果不同。考虑疾病的复杂性和个体差异，临床路径允许有20%左右的病例偏离路径。允许医生根据实际病情，适当调整患者的临床路径，或者让患者完全退出临床路径，并没有剥夺医生的自。

（五）通过将临床路径与教学方法结合起来，思想上要有创新意识，发现问题及时处理。我院兼职教授可以教给学生符合成本效果的临床实践，更好地为医学教学服务，提倡学生在实施临床路径的同时要善于分析变异；可以将临床路径作为教学工具，探讨临床路径中有争议的治疗行为，从而将临床路径结合到教学中去。

（六）加大沟通力度，建立临床路径管理规程。一方面，医生应加强对患者的宣教，说明路径仅作为参考，还需结合患者实际病情做出最终治疗方案。另外，医生也应该在发生偏离路径时做好详细记录，及时讨论，做好自身保护，有利于日后进行评价和修正路径。通过临床路径的运用，积极引导病人及其家属参与整个医疗过程，加强医患沟通，充分体现“以病人为中心”的服务理念。

六 结束语

临床路径管理是一项应用科学领域的研究，其根本目的是保障广大人民群众的医疗安全，降低社会医疗负担。随着医疗付费制度的改革，缩短平均住院日、降低医疗费用已势在必行。临床路径是解决上述问题的有效工具。通过引入临床路径，必将增强多专业的合作意识，培养团队精神和提高凝聚力，以标准化的医疗文件及信息管理为医院管理和医学教学、科研提供详实可靠的数据，并通过降低医疗费用，提高医疗质量和经营效益，达到社会效益和经济效益双丰收。我们相信，通过借鉴国内外现有的一些经验，结合实际情况，可以逐步创建出具有中国特色的符合中国国情和发展需要的新型医疗服务模式。

参考文献

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