有创-无创序贯机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭疗效观察

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[摘要] 目的 探讨有创-无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病(copd)合并呼吸衰竭的方法与疗效。方法 将行气管插管机械通气的COPD合并呼吸衰竭的患者随机分为两组,在出现肺部感染控制窗(PIC)后,序贯组患者给予拔除气管插管,经口鼻面罩双水平气道正压通气;对照组继续有创通气,常规压力支持模式脱机。观察两组的有创通气时间、总机械通气时间、住ICU时间、总住院时间、呼吸机相关性肺炎发生率、再插管率、死亡率。结果 序贯组与对照组的有创通气时间分别为(5.71±1.93)d和(12.53±4.52)d,住ICU时间为(8.76±2.73)d和(14.12±4.85)d,VAP发生率为5.88%和35.29%,两组比较差异均有统计学意义(P0.05)。结论 对COPD合并呼吸衰竭需机械通气治疗的患者,以肺感染控制窗为切换时机,有创-无创序贯机械通气治疗是更有效的方法,可以缩短有创机械通气时间及住ICU时间,降低VAP发生率。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭;序贯机械通气

[中图分类号] R563.8[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-04-03

探讨有创-无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭的方法与疗效对COPD合并呼吸衰竭需机械通气治疗的患者,具有重要的临床意义,可以缩短患者有创机械通气时间及住ICU时间,降低VAP发生率,很好地解决了感染、通气功能不足、呼吸肌疲劳等影响撤机的几个主要矛盾,本文就相关问题进行探讨,现报道如下。

1对象与方法

1.1 研究对象

选取2006年10月~2009年1月于我院ICU住院的COPD合并呼吸衰竭的患者34例作为研究对象。入选标准:符合全球COPD防治倡议提出的COPD急性加重期有创机械通气指征。排除标准:合并除肺性脑病外的其他中枢神经疾病;急性心肌梗死、心源性休克、严重的左心衰竭;上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手术;颜面部损伤或畸形者[1]。两组患者入院时APACHE-Ⅱ评分、pH、PaO2、PaCO2、HR、MAP、R、SpO2均无统计学差异。

1.2治疗方法

在常规抗感染、祛痰、解痉平喘等治疗的基础上,两组患者均给予气管插管,有创机械通气。模式采用同步间歇指令(SMV)+压力支持通气(PSV),根据患者自身状况、通气情况、血气分析和耐受情况,调节FiO2、VT、PSV及呼吸频率等参数。当出现肺感染控制窗时,将患者随机分为两组。序贯组给予拔除气管插管,改用口鼻面罩行双水平气道正压通气(BiPAP),根据患者呼吸情况和耐受程度调节压力水平和FiO2。常规组继续有创通气,以PSV模式脱机。

肺感染控制窗的判定[2]:①每1～2天拍摄床旁X线胸片,显示支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显融合斑片影。②痰量较前明显减少,痰色转为白或变浅,黏度降低并在Ⅱ度以下。③同时至少伴有下述指征中的一项:体温较前下降并低于38℃;外周血白细胞计数≤10×109/L或较前下降≥2×109/L。④参考标准:机械通气支持水平可下调至SMV频率10～12次/min,PSV10～12cmH20。

1.3观察指标

观察两组的有创通气时间、总机械通气时间、VAP发生率、住ICU时间、总住院时间、再插管率、院内死亡率。

1.4统计学分析

采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析。主要统计指标均进行正态性检验,正态分布的各项统计指标均以均数

±标准差(χ±s)表示。所有计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P

2结果

2.1序贯组和对照组的有创通气时间、总通气时间、住ICU时间、总住院时间

见表1。两组之间有创通气时间和住ICU时间对比有统计学差异(P

2.2序贯组和对照组的VAP发生率、再插管率、死亡率

见表1,两组之间VAP发生率对比有统计学差异(P

3讨论

有创机械通气是治疗COPD并呼吸衰竭的经典有效方法。它可以有效地引流痰液,有利感染控制,解除呼吸功能不良和呼吸肌疲劳,为患者的恢复创造条件。但是随着机械通气时间的延长,会出现许多并发症,使肺功能进一步受损,产生病情恶化或者呼吸机依赖。其中重要的一个问题就是气管内导管的留置,可造成细菌沿气管-支气管树移行、气囊上滞留物下流,呼吸机管道污染等造成VAP[3,4],使病情反复、感染加重、机械通气时间延长和撤机困难。近年来,无创通气技术越来越多地用于COPD合并呼吸衰竭的治疗[5]。它在解除呼吸肌疲劳的同时,避免了气管插管,从而避免了VAP的发生,对治疗呼吸衰竭起到了一定的效果。但是由于并不能解决痰液引流不畅以及呼吸中枢抑制患者的通气问题,有一定的局限性。有创-无创序贯机械通气治疗COPD并呼吸衰竭恰能克服上述两种通气方式各自的缺点,很好地解决了感染、通气功能不足、呼吸肌疲劳等影响撤机的几个主要矛盾。在早期,患者存在严重的肺感染,气道分泌物增多,痰液引流不畅,肺泡通气不足,此时应用有创通气,可以有效改善通气,利于痰液引流、感染的控制。当给予抗感染、舒张支气管、祛痰治疗后,感染得到一定控制,痰液减少,患者通气不足以呼吸肌无力为主要原因,此时应用无创通气,即给患者以一定的压力支持,克服呼吸肌无力,又避免了长期气管插管造成的VAP。在临床工作中,有创-无创序贯通气治疗的关键在于掌握切换点。过早地切换为无创通气,可以加重呼吸肌疲劳,导致撤机失败,增加再插管率;切换过晚则无益于减少VAP,造成呼吸机依赖、撤机困难。关于切换点,国内外学者进行了大量的临床研究。王辰等提出以肺感染控制窗为切换点,在临床工作中取得了良好的效果[2]。本研究参照王辰等提出的肺感染控制窗作为切换点进行序贯治疗,结果提示:有创-无创序贯机械通气治疗可减少有创通气时间、住ICU时间和VAP发生率,是治疗COPD并呼吸衰竭更有效方法,值得在临床工作中进一步推广。有创通气时间的缩短,气道开放时间减少,声门保持关闭,保留呛咳等气道自我保护能力,避免口咽部或声门下间隙寄居细菌误吸,患者可经口进食,避免鼻饲流食反流所致误吸,这些因素可以有效减少VAP的发生;另外,无创通气可以缓解呼吸肌疲劳,使得患者咳痰等气道自洁能力增强,也减少了VAP的发生率[6]。

本研究提示,序贯组的总机械通气时间、总住院时间、再插管率、死亡率较对照组虽有一定减少,但并无统计学差异,与国内外一些学者研究结果不一致,可能与研究样本偏小有关,更多的研究有待于进一步进行。

[参考文献]

[1] Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized,controlled trial[J]. Ann Intern Med,1998,128(9):721-728.

[2] 王辰,商鸣宇,黄克武,等. 有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J]. 中华结核和呼吸杂志,2000, 23:212-216.

[3] Kollef MH. Avoidance of tracheal intubation as a strategy to prevent ventilator-associated pneumonia[J]. Intensive Care Med, 1999,25(6):553-554.

[4] Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia[J]. N Engl J Med, 1999,340(8):627-634.

[5] Plant PK,Elliott MW. Non-invasive ventilation in acute exacerbations of COPD[J]. Q J Med,1998,91(10):657-660.

[6] Montes de Oca M,Celli BR. Respiratory muscle recruitment and exercise performance in eucapnic and hypercapnic severe chronic obstructive pulmonary disease[J]. Am J Respir Crit Care Med,2000,161(3 Pt 1):880 -885.

(收稿日期:2009-04-14)