31例机械通气治疗重型颅脑损伤的护理

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【关键词】重型颅脑损伤；机械通气；护理措施

重型颅脑损伤患者往往会并发急性呼吸功能衰竭而导致患者死亡[1]，因此，要保证该类患者的呼吸道的畅通意义非常重要，其中建立人工气道行机械通气是其重要的保障措施之一。机械通气后对进入的气体不能加温加湿，容易导致多种呼吸道的合并症的发生，使病情变的严重。因此，对机械通气患者进行护理意义重大，也是成功抢救重型颅脑损伤患者的关键。2012年1月――2013年1月笔者所在医院为31例重型颅脑损伤患者进行机械通气，并进行了全面的护理，取得了较好的效果，现报道如下。

1临床资料

选择2012年1月――2013年1月在笔者所在医院行机械通气的31例重型颅脑损伤患者为研究对象，其中20例为男性患者，11例为女性患者，最小年龄为5岁，最大年龄为71岁。受伤原因：22例为车祸伤，6例为坠落伤，3例为其他伤。入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分：11例3-5分，20例6-8分。7例脑挫裂伤伴有颅内血肿，10例颅内血肿，13例脑挫裂伤，1例脑干损伤。22例进行了气管插管，9例进行了气管切开。置管时间5-28d。经过治疗31例患者中安然度过急性期者22例，最后顺利撤机。5例患者主动提出出院要求，因颅脑损伤过重而死亡的有4例患者。发生肺部感染者4例，所占比例为12.9%。

2护理措施

2.1病情观察对机械通气的重型颅脑损伤患者持续血氧饱和度及心电监测，密切观察患者呼吸频率、胸廓活动度及其与呼吸机同步情况。机械通气前及机械通气后的15-30min，进行动脉血气分析，评估患者的代谢及呼吸功能，了解机体的呼吸功能和代谢功能，还要根据患者血气分析结果及血氧饱和度的监测结果来实时调整呼吸机的参数及模式。要注意在患者刚开始进行机械通气时，患者会应激性地发生自主呼吸抑制，回心血量大幅度下降，肺循环阻力加大，反射性地出现血压降低，心率加速[2]。此时，要严密检测患者的血压、心率、意识及瞳孔变化情况，发现问题马上向医生汇报，并配合医生进行处理。对于出现情绪躁动的患者，可以加以约束，还可以使用镇静药物来控制。

2.2妥善地固定气管导管意外脱管是气管插管严重的合并症，可导致急性缺氧，甚者造成循环骤停，危及患者的生命[3]。因此，对气管插管必须要妥善地固定。固定前，准确地测量气管顶端距门齿的距离，并在插管上做好标记。一般采用如下的固定方法，将牙垫置入患者上下门齿之间，先用胶布捆绑牙垫和气管插管，再在患者的面部用胶布将其固定，但由于患者面部油脂、口腔分泌物易致胶布潮湿松脱，因此，在固定导管时除了用胶布交叉固定外，还要加用棉白扁带，以加强其牢固性。固定导管的系带要系死结，带子和颈部之间的松紧度以可放入成人一小手指为度。固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致。翻身时要妥善固定呼吸机管道，需要搬动患者时候要保持头、颈、躯干在同一轴线，防止套管活动或脱出刺激呼吸道，而导致呼吸困难。翻身后要再次检查套管和颈部位置，确保套管位于颈部的自然正中位。

2.3气囊护理气囊护理在人工气道管理中非常重要，对气囊进行正确地护理，能避免在机械通气时发生气道漏气，还能防止胃内容物及口腔分泌物误入气道引起窒息，还能避免损伤到气道黏膜。在为气囊充气时动作要缓慢，气囊的充气效果以有弹性为宜，常规的充其量为5-10ml，有条件最好使用气囊测压表测定压力，气囊压力不要超过25mmHg。赵丹宁等[4]研究发现，气囊压力维持在18.4-21.8mmHg，能确保正常通气，还能避免气囊压迫损伤黏膜。

2.4吸痰护理保持呼吸道通畅的重要措施就是吸痰，吸痰也能够损伤到呼吸道，因此，要掌握好吸痰的操作技术[5]。护士要严格掌握吸痰的指征，当患者出现呛咳、痰鸣，肺部听诊有湿罗音，气道压力升高，动脉血氧分压及Sp02下降时，要对患者进行吸痰。不具备吸痰指征的患者不要进行吸痰，要尽量减少不必要的吸痰。为了防止因吸痰而使血氧浓度降低，造成患者呼吸困难，在吸痰前可以为患者吸入1-2min的纯氧。对吸痰管的选择，尽量选用软硬适中、材质良好、外径小于1/2气管插管内径的吸痰管。对重型颅脑损伤患者吸痰的压力要控制在150mmHg[6]。吸痰的顺序要先内后外，即先吸气管内痰液，再吸口、鼻腔内的分泌物，吸痰管插入气管插管内要在无负压状态下进行，当患者出现咳嗽，或插管操作有阻力感时，停止插管，退出1cm左右，放开负压，边旋转吸引，边退出吸痰管。吸痰的时间每次控制在10-15s，两次吸痰时间间隔为1-3min，间隔吸痰是为了防止患者发生缺氧及升高颅内压。吸痰操作时还要密切观察患者的血压、呼吸、心率及Sp02等参数变化，当患者发生呼吸困难、心律失常且Sp02

2.5气道湿化护理人工气道建立后呼吸道的加温加湿功能丧失，导致呼吸道粘膜的干燥，分泌物变干，痰液不能被排出，影响到救治的效果，甚者还能导致患者窒息而死亡，可见，湿化气道意义非常重大[7]。气道湿化可以采用持续呼吸机湿化罐湿化的方法，湿化液的温度控制在32-35℃，湿化的过程中要及时向湿化罐内补充蒸馏水。还可以采用超声雾化吸入的方法，以微细颗粒的悬浮气流进入呼吸道，能稀释痰液，利于排痰，还能消除呼吸道的炎症，每次雾化吸入20-30min，2-3次/d。拔掉气管插管后，气管口要用湿纱布覆盖，每6-8个小时更换一次纱布，还要保持纱布的潮湿。也可以采用传统的气管内静脉滴液的方式来湿化气道，具体方法：用0.45%的氯化钠溶液加化痰药或抗生素等药物，排气备好输液器后，把针头剪掉，将输液器的软管插入气管套管内5cm，并加以固定，以每分钟3-4滴的速度或用微量泵以8-12ml/h的速度持续气管内滴液湿化，滴入量一般控制在200-220ml/d。

2.6一般性护理机械通气过程中要避免发生各种交叉感染，对室内的地板要用含氯消毒液进行消毒，还要对室内的空气进行紫外线消毒，减少探视及陪护人员。定期开窗通风，保持室内的空气清新，室内的温度控制在20-22℃，相对湿度保持在50%-60%。为了避免口腔内细菌污染下行而引起呼吸道的感染，要对口腔进行清洗，2-3次/d[8]。在选用口腔清洗液时要考虑到口腔的PH值，PH值低者可选用2%的碳酸氢钠作为清洗液，PH值高时可选用2%-3%的硼酸溶液，PH值中性选用生理盐水或1%-3%过氧化氢作为口腔清洗液。护士要严格执行无菌操作规程，操作前还要对手进行消毒，戴6层无菌口罩，避免发生医源性感染。对呼吸机管路要进行定期消毒，还要对尿道口进行消毒，确保尿管的畅通，不要长时间地留置尿管，防止感染的发生。患者的大便要保持通畅，避免因便秘在排便时升高颅内压而导致发生脑出血。

2.7营养护理重型颅脑损伤的患者多发生昏迷，不能自主进食，还消耗很大的能量及蛋白，要采取措施保障营养的供给，可采用肠内或肠外两种方式。采用胃管供养，要供给高能量、高蛋白、高维生素、低脂且易消化的饮食。供养的速度不要太快，营养液的剂量可以先少后多，浓度可以先低后高，速度慢慢变快，营养液的温度要控制在35-40℃，总之，在供养的过程中要尽量减少对胃肠道的刺激，防止发生腹胀、腹泻及腹痛等合并症。也可以通过鼻饲的方式来供养，供养前，要确保鼻饲管在胃内，为了避免发生气道阻塞或发生误吸，可以将床头抬高30-45°，每4-6个小时对胃管用无菌水冲洗一次。

2.8心理护理经过抢救后患者苏醒，往往不能接受自己的病情，也不能预见自己疾病的发展趋向，因此，内心感到恐惧，总是担心会留下生活不能自理等并发症，在心理上表现的比较悲观、抑郁，这种负面的心理反应不利于患者病情的康复，因此，护士要对患者进行解释，让患者客观地看待自己的疾病，鼓励患者保持乐观的心理状态，坚定患者战胜疾病的信心，以促进病情的尽早康复。

3小结

对待重型颅脑损伤患者抢救至关重要，但辅助的护理也非常重要，要对呼吸道进行护理，还要对机械通气设备进行护理，尽量减少损伤气道，并预防呼吸道的感染。因此，护士要具备扎实的专业知识，还要有高度的责任心，密切观察病情，严格执行各种护理操作技术，做好患者的心理护理，对气道进行有效地湿化，并做好其他基础性护理工作，以提高抢救的效果，并促进病情的尽早康复。

参考文献

[1]周宏.重型颅脑损伤应用机械通气的护理体会[J].医学理论与实践，2011，24 （15）：1838-1839.

[2]胡小华，舒燕，周爱花.机械通气治疗急性呼吸衰竭患者的护理[J].中国实用护理杂志，2011，27（21）：19-20.

[3]龚华庸.机械通气救治重型颅脑损伤术后患者的护理[J].中国医药指南，2008，6（3）：139-140.

[4]赵丹宁，张江伟，李晓芳，等.人工气道气囊管理的护理进展[J].护理学杂志，2004，19（23）：70-71.

[5]刘翠华.重症老年颅脑损伤患者气管切开术后的护理[J].中国实用护理杂志，2011，27（18）：9-10.

[6]管玉梅.重型颅脑损伤病人吸痰负压的研究[J].护理学杂志，2004，19（8）：3.

[7]候金兰.循证护理在气管插管患者气道湿化中的应用[J].中国实用护理杂志，2011，27（9）：1-2.

[8]黄丽群.呼吸衰竭机械通气病人气道的护理[J].右江民族医学院学报，2008，30（2）：333-334.