臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞在肩锁关节手术中的应用
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摘 要 目的：观察肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞在肩锁关节脱位手术中的麻醉效果。方法：60例患者随机分为两组，Ⅰ组行肌间沟臂丛神经阻滞；Ⅱ组行肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞。记录镇痛等级、生命体征、并发症。结果：镇痛效果Ⅰ组有效率为60%，Ⅱ组为96%，两组比较差异有显著性（P＜0.01）。生命体征，Ⅰ组患者BP、HR术中较术前升高，与术前比较差异有显著性（P＜0.01），术中Ⅱ组BP、HR较Ⅰ组低，两组比较差异有显著性（P＜0.01）。结论：肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞用于肩锁关节脱位手术镇痛效果确切，安全可靠，无并发症发生。
关键词 臂丛 颈浅丛 神经阻滞 肩锁关节脱位
AbstractObjective:To observe the anaesthesia effect of the interscalene brachial plexus block combined the cervical plexus' Superficial branch block on operative surgery to treat the dislocation of acromioclavicular joint.Methods:0patients were randomly divided into two groups,groupⅠ,interscalene brachial plexus block;group Ⅱ,interscalene brachial plexus block combining the cervical plexus' Superficial branch block.The pain grades and vital signs and complications were recorded.Results:Analgesia,the effective ratio was 60% in groupⅠ,96% in groupⅡrespectively,and there were significant differences between them P＜0.01）.Vital signs,the increase in BP and HR was greater during surgery than that before operation in groupⅠ（P＜0.01）.BP and HR were lower in groupⅡthan in groupⅠ during surgery（P＜0.01）.Conclusion:The effect of the interscalene brachial plexus block combined the cervical plexus' Superficial branch block on operative surgery to treat the dislocation of acromioclavicular joint is accurate,safety dependable and have no complications to take place.
Key WordsBrachial plexus;Superficial branch of cervical plexus;Nerve block;Dislocation of acromioclavicular joint
肩锁关节脱位切开复位内固定是临床上常见的手术，对这种手术的麻醉选择多采用臂丛神经阻滞，但往往不能达到良好的镇痛效果。为寻求该类手术更好的麻醉效果，本文采用了肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞的方法［1］，现报告如下。
资料与方法
一般资料：选择择期行肩锁关节切开复位内固定手术患者60例，男45例，女15例，年龄20～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为两组，Ⅰ组，单纯行肌间沟臂丛神经阻滞组；Ⅱ组，肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞组。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。结果见表1。
麻醉方法：两组均于麻醉前30分钟肌注安定10mg，阿托品0.5mg，局麻药配方均为0.75%布比卡因5ml，2%利多卡因10ml，生理盐水10ml的混合液共25ml，Ⅰ组患者去枕平卧，头偏向健侧，胸锁乳突肌锁骨头的后缘，能触到第1个小凹陷，为锁骨头与前斜角肌形成，以此向外，找到第2个小凹陷，即前、中斜角肌间隙，其与环状软骨平行线相交为肌间沟进针点，给予局麻药25ml［2，3］。Ⅱ组臂丛神经阻滞的操作方法同Ⅰ组，完成臂丛神经阻滞后，再行颈浅丛神经阻滞，患侧胸锁乳突肌后缘中点旁开1cm处，相当于第4颈椎横突位置为穿刺点，于颈浅丛神经注入局麻药10ml［4］。
观察指标：用多功能监护仪常规监测NIBP、HR、ECG、SpO2等参数,分别于麻醉前、手术前5分钟、手术开始时记录数据。术后随访48小时，观察并发症发生情况。
疗效评定标准：镇痛效果：①优良：不需补充任何辅助药物；②一般：需补充一次镇痛药或镇静药；③差：不能耐受手术刺激，改用全麻完成手术。
统计学方法：应用SPSS11.5软件包进行数据的统计处理,临床计数资料应用X2>/sup>检验,计量资料以X±S表示,进行t检验。
结 果
对生命体征的影响：Ⅰ组患者BP、HR麻醉后均较术前提高，尤以手术开始时为甚，差异有统计学意义（P＜0.01）。Ⅱ组患者手术时BP、HR略高于术前水平，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者SpO2数值无明显变化，一直保持在97%～100%水平。结果见表2。
镇痛效果：Ⅰ组优良13例，一般5例，差12例，麻醉有效率为60%；Ⅱ组优良27例，一般3例，麻醉有效率为96%，两组有效率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结果见表3。
并发症发生情况：两组患者均未发生明显的麻醉并发症。
讨 论
臂丛是由C5～8及T1脊神经前支组成，有时C4或T2脊神经前支分出的小分支也加入了臂丛。组成臂丛的各脊神经从椎间孔发出后，在锁骨上部前、中斜角肌间隙内，向外、向下行走，形成上、中、下三干，三支神经干在锁骨平面上方，两斜角肌的外缘，每干再分为前后两股共6股，伴随锁骨下动脉一起向前、向外、向下延伸，行至锁骨与第一肋间，再经腋窝顶部进入腋窝，包绕腋动脉，再会合成外、内和后三束，这三束神经分出各分支到肩关节、上臂、前臂及手部，支配肩和上肢绝大部分的感觉和运动［5～6］。肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞，用于肩锁关节脱位内固定术效果可靠，简便安全。锁骨手术区域皮肤为锁骨上神经（C3～4）支配，肩锁关节的神经支配为腋神经（C5～6）、肩胛上神经（C5～6）、胸前外侧神经（C5～7）。胸锁关节及锁骨间韧带、肋锁韧带的神经支配为锁骨上神经（C3～4）及锁骨下肌神经（C5～6）。颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射状分支向前即颈前神经、向下即锁骨下神经、向后上即耳大神经、向后侧为枕小神经，它们支配头颈以及胸肩的后部，如披肩状。如果手术区域仅在皮肤区域，仅需在胸锁乳突肌后缘，在皮下及颈阔肌筋膜下阻滞浅丛即可。臂丛神经的分支均从其根部分出，并且均为运动神经，C5支配斜方肌，C6支配锁骨下肌，C5～7的较大分支支配前锯肌，这些分支一般只能在斜角肌间隙给予阻滞。肩胛上神经于C5和C6结合处水平，从臂丛神经分而在肩锁关节处，除了上述神经支配外，仍有一些颈丛神经的分支到达此处，如颈皮神经（颈2～3），到颈部浅表组织，锁骨上神经（颈3～4），到颈下部及肩部的浅表组织。
综上所述，肩锁关节切开复位内固定术的麻醉，选择肌间沟臂丛神经阻滞联合颈浅丛神经阻滞，才能麻醉效果确切，且生命体征平稳，不增加麻醉并发症，从而提高麻醉安全性。
参考文献
1 张艳阁.颈臂丛联合神经阻滞在锁骨骨折手术中的应用［J］.河南外科学杂志,2007,13（4）:58-59.2 李巧媛.改良肌间沟臂丛神经阻滞在上肢手术中应用［J］.内蒙古医学杂志,2004,36（9）:676-677.
3 杨优存,范勇,冯科研,等.臂丛神经阻滞4512例临床体会［J］.山西医药杂志,2007,36（4）:281-282.
4 沈在京,金昌道,楚玉华,等.臂丛神经及颈4神经同时阻滞的临床应用［J］.牡丹江医学院学报,1991,3:54.
5 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2000.
6 徐启明,李文硕.临床麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社,2001.
表1 两组患者一般资料比较（X±S）
表2 两组患者各临床指标情况比较（X±S）
表3 两组患者镇痛效果比较（例）
注：与Ⅰ组比较，**P＜0.01