手术缓解糖尿病宜忌谈

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目前发现,代谢手术治疗2型糖尿病可达到完全“缓解”的效果。所谓“缓解”,其标准为:空腹血糖

美国目前手术治疗2型糖尿病的适应证为:体重指数>35千克/米2并患有2型糖尿病的成年人,特别是通过生活方式和药物治疗很难控制血糖或相关合并症的患者,可考虑接受减重手术。

低体重指数(BMI)者能否手术

对于亚裔人群来说,体重指数超过35千克/米2的2型糖尿病患者仅占糖尿病患者的8%,如果按照美国的标准,对于国人来说门槛过高。因此我们在制订指南时可将适应证适当放宽。一项分析显示,代谢手术治疗体重指数85厘米,男性>90厘米),且至少符合2条代谢综合征标准:高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇、高血压。对上述患者行减重/胃肠代谢手术可考虑为治疗选择之一。”

另外,目前国内已有文献证明,体重正常的胃癌合并糖尿病的患者,在接受胃肠道重建术后依然可以获得糖尿病的“缓解”,而体重变化则不明显。这也提出了低体重指数的糖尿病患者能否使用代谢手术来治疗糖尿病的问题,还有待进一步研究。

哪些患者不宜手术

对1型糖尿病患者和部分病程很长、病情较重的2型糖尿病(术前其C肽水平非常低)患者来说,其胰岛B细胞功能已基本丧失,手术能够治愈糖尿病的概率大大减低,不建议行代谢手术。

另外,美国卫生研究院(NIH)指出:不推荐18岁以下肥胖儿童或青少年进行减重手术。年龄>65岁的老年人接受减重手术存在着较大风险,术后90天内发生死亡的风险比65岁以下接受手术者高2.8倍,其中行胃减容手术者的病死率更高。

对身体一般状况较差、基础疾病较多较重的患者,手术风险亦会大大增加,亦不提倡行代谢手术;对于心理障碍较明显的患者,预示着其术后依从性较差,很难适应术后生活方式的改变,也不推荐行代谢手术。

如何选择手术方式

一般来说,病程2年者可选用Roux-en-Y胃旁路术,体重指数>45千克/米2者可选用胆胰旁路术。

笔者认为,在手术方式的选择上应权衡利弊,综合考虑各方面因素。Roux-en-Y胃旁路术减重效果确切,但是相应的手术并发症较多,适用于体重指数较高,肥胖共存病较多的患者。且要求患者有良好的心理状态、较强的依从性,以应对术后并发症的发生。

腹腔镜可调节胃束带术并发症相对较少,可以根据情况调节甚至取出束囊,比较适合有生育要求的育龄期女性患者,以及并存较多心理障碍的患者。

手术并非一劳永逸

代谢手术后需要终身支持,通常由外科医生、内分泌科医生、心理或精神科医生、营养科医生等组成的多学科治疗小组来完成。需要密切关注术后患者的血糖控制情况、营养素补充情况、饮食习惯以及心理状况。

长海医院目前的做法是术前评估及术后随访和管理工作主要放在内分泌科进行,指定专人协调各相关科室完成。另外开展内分泌营养联合门诊,方便患者就诊咨询。稍感不足的是随访人员对心理学或精神病学知识普遍缺乏,还不能为术后患者提供正规的心理支持,下一步准备将心理医生也纳入到联合门诊中来。

代谢手术治疗2型糖尿病疗效是确切的,但也不宜盲目开展,需要在有资质的综合医院进行。

注:体重指数(BMI)=体重(千克)/身高(米)2