剖宫产后瘢痕妊娠宫颈钳钳夹止血1例

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病历资料

患者，女，33岁，孕10产2，人工流产7次。因停经2+个月，B超发现胚胎停止发育5+小时，门诊以稽留流产收住院。自诉2011年4月29日，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，停经2个月自测尿HCG阳性，之后多次于私人医院检测尿HCG阳性，外院作2次B超均提示宫腔内未见孕囊结构，无腹痛及阴道流血，现进一步诊治来我院。住院前我超声提示：88天宫内妊娠，胚胎停止发育，空胎囊。患者于2002年、2009年分别因胎儿窘迫、瘢痕子宫行子宫下段剖宫产术及再次剖宫产术。入院查体：一般情况好，心肺无异常，腹软，无压痛，外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，正常大小，无举摆痛，子宫增大约孕2+个月大小，无压痛、活动，双侧附件区无异常。查血常规提示血红蛋白123g/L，凝血功能正常，尿HCG阳性。入院诊断：①稽留流产；②瘢痕子宫。予米非司酮50mg口服每12小时，48小时后予米索前列醇600μg口服，诉有少许阴道流血，未见妊娠物排出；24小时后再次予米索前列醇600μg口服，仍诉有少许阴道流血，未见妊娠物排出，第2天在建立静脉通道下行钳夹术，术中探查宫腔深约11cm，予卵圆钳伸入宫腔钳夹出少许妊娠样组织约10g，阴道流血多，予加强宫缩处理后阴道流血仍多，宫颈口见线样血液流出，立即停止清宫，予宫颈钳钳夹宫颈止血，术中出血约400ml。当天在输血、输液下再次清宫，于子宫左侧前壁刮出妊娠组织约10g，见有绒毛，伴阴道出血活跃，量约500ml，立即再次予宫颈钳2把钳夹宫颈止血，24小时取下宫颈钳，无继续出血，宫颈颜色红润，共输血1200ml，复查血常规血红蛋白为105g/L。复查B超提示子宫下段近前壁处见稍低回声包块约5cm×3cm，回声不均匀，根据上述情况不能排除瘢痕妊娠的可能，清宫术后予米非司酮50mg口服每12小时，治疗后2周内3次复查血HCG逐渐下降，出血停止，尿HCG变为弱阳性，1周后复查B超子宫下段近前壁处包块较前明显缩小，血β-HCG 1个月降至正常。

讨 论

瘢痕妊娠是剖宫产术后的并发症之一，是异位妊娠中的罕见类型。剖宫产术后瘢痕妊娠虽较少见，但近几年来随剖宫产率的增加，其发生率呈明显增长趋势。发病机制目前尚未明确，目前认为是经过手术操作在子宫上形成瘢痕，比如与剖宫产术、多次刮宫、子宫畸形矫正术、子宫肌瘤剥除术及子宫镜手术等有关；受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，后胚囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离。瘢痕组织中胚囊可继续发育、生长，有自然破裂引起致命性出血的潜在危险。其诊断主要依靠超声检查，其超声下可见：①子宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内未见妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部的前壁；④妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层组织有缺陷。目前尚无标准的治疗方案，治疗目的是杀胚、排出妊娠囊和保留生育功能，多采用保守治疗方案，予MTX、米非司酮等药物保守治疗或子宫动脉栓塞，也可采用开腹或腹腔镜下瘢痕楔形切除（包括孕囊），必要时需行全子宫切除术，药物治疗失败后采取手术治疗。所以对于有剖宫产手术史的患者，术前在行超声检查时应着重了解孕囊着床的位置及子宫瘢痕的愈合情况及子宫下段前壁的厚度，一旦确诊后应采取保守治疗或手术治疗，禁止盲目清宫，避免该例情况的发生，使自己处于被动地位，措手不及。所以有剖宫产术后再次妊娠的病例对于妇产科医师来讲应慎重再慎重，有些病例由于术前超声技术的缺乏，导致误诊，在刮宫术时才考虑瘢痕妊娠的可能，出血又多，危及患者生命，如在基层医院条件不具备，无子宫动脉栓塞术，无血源，出血又多，又要积极挽救患者生命的情况下，予宫颈钳钳夹宫颈压迫止血，不失为一种简单、快速、有效的压迫止血方法，减少了患者手术切除子宫的痛苦。