腹腔镜联合胆道镜、碎石机治疗肝内外胆管结石疗效观察

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【摘要】 目的：总结分析腹腔镜联合胆道镜与碎石机治疗肝内外胆管结石的疗效差异。方法：选择2012年1月-2013年12月笔者所在医院收治的68例肝内外胆管结石患者为研究对象，68例均经腹腔镜联合胆道镜、碎石机治疗，作为观察组；回顾性调查2010年1月-2011年12月笔者所在医院收治50例患者给予传统开腹手术治疗，作为对照组，比较两组患者治疗效果。结果：两组患者均顺利完成取石，观察组手术时间（55.5±12.5）min、手术出血量（52.1±12.3）ml、下床活动时间（2.1±0.8）d及住院时间（12.5±3.1）d，均明显低于对照组，差异有统计学意义（P

【关键词】 腹腔镜； 胆道镜； 肝内外胆管结石； 开腹手术

中图分类号 R575 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）14-0025-02

Clinical Observation of Laparoscopy Combined Choledochoscope，Stone Crusher in the Treatment of Extrahepatic Bile Duct Stones/TAN Gui-yong.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（14）：25-26

【Abstract】 Objective：To investigate clinical efficacy of laparoscopy combined choledochoscope，stone crusher in the treatment of extrahepatic bile duct stones.Method：68 cases patients with extrahepatic bile duct stones in author’s hospital from January 2012 to December 2013 were selected as observation group，treated by laparoscopy combined choledochoscope，stone crusher treatment.50 cases of patients in author’s hospital from January 2010 to December 2011 were selected as control group，treated by traditional open surgery.The clinical efficacy of two groups were compared.Result：The patients of two groups were successfully completed stone，the operative time was （55.5±12.5）min，blood loss was （52.1±12.3）ml，ambulation time was （2.1±0.8）d，and length of hospital stay was （12.5±3.1）d of the observation group，which were significantly lower than that of control group （P

【Key words】 Laparoscopy； Choledochoscope； Extrahepatic bile duct stones； Laparotomy

First-author’s address：The Third People’s Hospital of Hechi City，Hechi 547000，China

肝内胆管结石是胆管结石的一种，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石[1]。它可以单独存在，多数与肝外胆管结石并存，多数为胆红素结石。肝内胆管结石能弥漫至肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段胆管内，左叶发生率明显高于右叶。一般患者无典型症状，病程间歇期常无症状或仅右上腹部不适，急性期则可出现畏寒、黄疸、发热等急性化脓性胆管炎症状[2]。B超及经皮肝穿刺胆管造影检查能显示肝内胆管结石分布、肝胆管狭窄或扩张情况。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈[3]。肝外胆管结石则可原发于胆管系统，也可经胆囊排出至胆管的。大多数胆管结石患者都有在进油脂食后、改变后胆绞痛，这是因为结石在胆管内向下移动，刺激胆管痉挛，同时阻塞胆汁流过所致[4]。临床对于肝内外胆管结石的主要治疗手段是手术取石治疗。现将笔者所在医院对肝内外胆管结石患者给予腹腔镜联合胆道镜、碎石机进行治疗的详细情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月-2013年12月笔者所在医院收治的68例肝内外胆管结石患者为研究对象，68例均经腹腔镜联合胆道镜、碎石机治疗，作为观察组；回顾性调查2010年1月-2011年12月笔者所在医院收治50例患者给予传统开腹手术治疗，作为对照组。其中观察组：男36例，女32例；年龄25～78岁，平均（36.8±1.2）岁；对照组：男28例，女22例；年龄26～71岁，平均（36.1±1.9）岁。两组患者基本资料比较差异无统计学意义意义（P>0.05），具有可比性。排除标准：合并其他疾病或合并症患者；入组前半个月接受过相关可能影响研究结果的治疗；合并可能影响治疗效应的生理和病理状况；严重性代谢疾病或心肝肾功能损害者；未成年人、孕妇、哺乳期女性以及疾病晚期患者。纳入标准：符合《肝胆管结石疾病诊断与治疗指南》中的肝内外胆管结石的诊断标准[5]。

1.2 治疗方法

所有患者均进行抗感染治疗、维持水电解质平衡、合理镇痛、对症支持治疗。对照组给予开腹手术治疗：术前行CT、彩超检查，确定结石大小、位置，开腹行胆总管切开、传统取石、T管引流术，术后给予质子泵抑制剂、生长抑素、抗生素等治疗。观察组患者给予腹腔镜联合胆道镜、碎石机进行治疗，所有患者在气管插管全麻下取平卧位，选择脐部进行1 cm切口，穿刺1 cm Trocar，建立二氧化碳气腹，维持压力在13 mm Hg左右，放置入10 mm 30°腹腔镜。分别在右上腹肋弓下缘、右侧腋前线脐水平和剑突下穿刺5 mm、5 mm和12 mm Trocar，前突下切口放入一次性的Trocar以防胆道镜探查时漏气。再解剖胆囊三角、仔细辨认胆囊、肝总管、胆总管，夹闭血管后切断胆囊管、胆囊动脉，暂不切除胆囊留作牵引。使用电凝钩电灼胆总管前壁，再用剪刀剪开胆总管1 cm长，经剑突下放入胆道镜进入胆总管，探查肝内外胆管结石大小及位置，结石较小者可经取石篮取出。结石较大者经液电碎石机碎石后取出。液电碎石机电极在胆道镜直视下接触结石，与结石中心激活冲击0.2 s，随后耐心冲洗结石碎屑，较大结石碎屑经取石篮取出。结石较多者可选择放置20号T管，术后1个半月再次选择胆道镜取石，用能吸收的线缝合T管上下胆总管的切口，注水T管无渗漏。切除胆囊并吸尽腹腔胆汁、碎屑等，放置引流管。观察两组患者手术时间、手术出血量、下床活动时间、总住院时间等情况。

1.3 统计学处理

所得数据均应用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P

2 结果

两组患者均顺利完成取石，其中观察组患者手术时间（55.5±12.5）min、手术出血量（52.1±12.3）ml、下床活动时间（2.1±0.8）d及住院时间（12.5±3.1）d，均明显低于对照组，差异有统计学意义（P

表1 两组患者手术一般情况比较

组别 手术时间（min） 手术出血量（ml） 下床活动时间（d） 住院时间

（d）

观察组（n=68） 55.5±12.5 52.1±12.3 2.1±0.8 12.5±3.1

对照组（n=50） 82.5±10.9 132.7±17.5 3.8±1.5 19.2±5.1

t值 12.2929 29.6426 8.0259 8.9296

P值

3 讨论

肝内胆管结石手术治疗的目的在于尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，从而使胆汁的排出畅通。肝外胆管结石主要采用外科手术治疗，要遵循以下原则：（1）尽可能在手术中取尽结石；（2）去除感染的病灶；（3）保证手术后胆管引流通畅[6]。手术方法采用胆总管探查，切开取石和引流术，如伴有胆囊结石和胆囊炎变，情况允许时可同时行胆囊切除术。术前要纠正水、电解质酸碱平衡失调，使用有效抗生素控制感染，加强肝功能的保护，术后注意全身营养和水、电解质、酸碱平衡，合理使用抗生素，防治各种并发症[7]。对于胆囊结石并发胆总管结石、原发性肝内胆管结石、原发性的胆总管结石及无腹腔多次手术史患者可选择腹腔镜联合胆道镜、碎石机进行治疗，术前充分的准备及术中熟练操作可适当放宽该手术适应证，要求操作者要熟悉肝胆解剖结构、熟练使用腹腔镜和胆道镜探查方法以及腔内缝合打结技术[8]。对于腹部有手术史、腹腔严重粘连、胆囊和胆总管结构不清晰患者要果断进行开腹手术[9]。传统的开腹手术感染率较高、对患者损伤大、其他并发症发生率也高，现已逐渐被微创手术所替代，腹腔镜联合胆道镜、碎石机治疗体现了微创手术理念，减少了患者的痛苦，同时有效的避免了对胆总管的损伤，也减少了腹腔镜下缝合，使得手术时间大大缩短[10]。本研究结果表明腹腔镜联合胆道镜、碎石机治疗中手术时间、出血量、下床活动时间以及住院时间等观察指标均明显优于开腹手术治疗，差异有统计学意义（P

参考文献

[1]许德华.腹腔镜下胆囊切除术120例临床分析[J].局解手术学杂志，2011，20（3）：317.

[2]刘英.腹腔镜手术治疗肝胆管结石[J].腹部外科，2008，21（2）：69-70.

[3]张涛，凌亚菲，郭建平.腹腔镜配合胆道镜治疗肝内胆管结石[J].中华内镜杂志，2008，14（3）：290-291.

[4] Karvonen J，Gullichsen R，Laine S，et al.Bile duct injuries during laparo-scopic cholecystectomy：primary and long-term results from a single in-stitution[J].Surg Endosc，2007，21（7）：1069-1073.

[5]张丽康，孟镔，叶松，等.腹腔镜腹部外科手术并发症的临床分析[J].局解手术学杂志，2012，21（4）：437-438.

[6]覃文，程德志，曾凡志，等.胆道镜联合液电碎石治疗难取性胆道结石的临床研究[J].中国微创外科杂志，2010，10（8）：726-728.

[7] Madureira F A，Manso J E，Madureira F D，et al.Randomized clinical study for assessment of incision characteristics and pain associated with LESS versus laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc，2013，27（3）：1009-1015.

[8]杜立学，张煜，刘青光.胆道镜联合体内微爆破碎石仪治疗难取性胆道结石的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（2）：143-144.

[9]向黎明.腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石疗效观察[J].中外医学研究，2012，10（19）：21-22.

[10]宋先旭，陈桂莲，许焕财.腹腔镜胆道镜联合保胆取石术55例临床疗效观察[J].中国现代医生，2011，10（2）：153-154.

（收稿日期：2014-01-20） （编辑：陈春梅）