不能触及肿块乳腺癌21例的诊治体会

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【摘要】 目的：总结体检不能触及肿块乳腺癌的诊断与治疗经验。方法：回顾分析21例不能触及肿块乳腺癌患者的诊断与治疗方法。结果：不能触及肿块乳腺癌患者一般没有典型乳腺癌临床表现，大多数靠临床物理检查（彩超、X线钼靶摄片等）发现，少数有胀痛、溢液、液窝淋巴结肿大，临床上诊断相对困难。21例患者中，11例浸润性导管癌，3例导管内癌，2例小叶原位癌，1例Paget’s病，1例黏液腺癌，3例未见原发灶，以腋窝淋巴肿大为首发表现，所有患者均行手术治疗，术后无复发和转移。结论：通过彩色超声和X线钼靶摄片、MRI、乳腺导管镜检查，用巴德穿刺定位针进行细胞学检查、穿刺病理学检查、手术活检对不能触及肿块乳腺癌基本可以做出明确诊断，并进行相应手术，效果较好，值得推广。

【关键词】 乳腺癌； 肿块； 彩超； X线钼靶摄片

中图分类号 R737.9 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）34-0124-02

随着医学生物学研究的不断进步，人们对乳腺癌的认识也不断深入，各种物理检查的进步为乳腺癌的早期发现提供了诊断依据和治疗基础，更多无临床体征仅有影像学改变、既往无法作出早期诊断的乳腺癌患者得到了及时有效的治疗，手术方法的改进同时也提高了患者的生存和生活质量[1]。回顾性分析21例不能触及肿块乳腺癌患者的临床资料，探讨其临床特点及诊治方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例患者体检均不能触及肿块，无明显临床症状14例，有胀痛及溢液4例，以腋窝淋巴结肿大为首发表现3例；影像学检查X线钼靶片、B超或MRI显示乳腺恶性钙化或可疑病灶15例，B超发现腋窝淋巴肿大3例，乳管镜显示乳导管内癌3例；外科治疗乳腺癌改良根治术15例，保乳手术6例。病理学结果：浸润性导管癌11例，导管内癌3例，小叶原位癌2例，Paget’s病1例，黏液腺癌1例，乳腺腋窝淋巴结转移癌3例。

1.2 诊治方法

21例患者就诊时临床体检均无法触及明显的乳腺病灶，其中7例通过乳腺彩超检查发现异常，9例通过X线钼靶拍片发现病灶，4例因溢液、溢血性导管镜检查和细胞活检，1例通过MRI检查发现病灶。影像学表现为细小泥沙样、导管内现状、纤细短棒状（蠕虫样）钙化或钙化坏死区的断针状，呈团簇状钙化或集落微小点状分布钙化，血管影增多、增粗且迂曲。在局麻下注入美国巴德公司生产构型针定位导丝行切除活检，3例腋窝淋巴结肿大切除活检，4例行乳管镜活检，均明确诊断为乳腺癌。其中导管内癌3例、Paget’s病1例、黏液腺癌1例、腋窝淋巴转移性乳腺癌3例、浸润性导管癌多病灶7例，一共15例患者行乳腺癌改良根治术，余6例患者（小叶原位癌2例、浸润性导管癌4例）行保乳手术。术后综合性治疗，随访5年。

2 结果

全组21例患者中，行保乳手术6例，乳腺癌改良根治15例。术前所有患者的乳腺恶性钙化灶均予彩超和钼靶定位，并用定位导丝固定，术中活检，腋窝肿大淋巴结3例术中B超定位活检，手术切除完整病灶，切缘均为阴性。术后切口均Ⅰ期愈合，皮下积液4例，抽液加压后痊愈，无上肢淋巴水肿。15例行乳腺癌改良根治术，术后均行AC方案化疗，腋窝淋巴结阳性患者加行50 GY锁骨上区的放疗，保乳术后行乳腺照射。根据免疫组化结果确定是否行分子学靶向治疗和内分泌治疗，随访5年均无瘤生存。

3 讨论

随着医学科学的不断发展，临床医生对乳腺癌的认识及诊治亦发生了重大变化，乳腺癌外科经历了从扩大化治疗到最小有效治疗的转变。医学知识的普及，患者对乳腺X线普查和乳腺体检的接受，早期乳腺癌检出率大大提高[2]，对越来越多的早期患者，甚至是临床检查不可能触及肿块的乳腺癌，随着体格检查和检查手段日见增多，对0期、1期乳腺癌的发现增多，且很少有淋巴转移或无淋巴转移，提供亚临床发现的早期治疗成为了可能，治愈率可达90%，提高患者生存率，降低死亡率[3]。

不能触及肿块乳腺癌往往由于病变深或微小而体检不能发现，大多数患者是通过彩超检查、钼靶X线检查、乳腺导管镜检查和经皮活检的乳腺癌早期诊断的四联技术，推广应用彩超可以显示病灶的微小结构以及病灶周围组织的关系，还可以通过分析病灶的血液供应特点对病灶的性质进行更加准确的判断，区别囊实性更有优势[4]。而钼靶X线以钙化为主要征象，其检查是公认的检测早期乳腺癌的有效方法，尤其是数字化乳腺摄影，能够清析显示乳腺的各个层次的微小结构，特别是微小钙化[5]。美国巴德公司生产的金属定位导丝进行定位，首先在X线或彩超定位下将粗针头插入病灶内，再将带有倒钩的金属丝延针头内腔插入至病灶处，保持金属丝前推力同时将粗针头向外撤出，倒钩会因失去针头内壁压力而自行弹开并钩挂入病灶上不会移脱，再次用影像学方法确认位置后即可行手术，或超声引导下微创活检[6]。本组17例患者通过此法诊治术后满意，恢复良好。对于4例有溢液、溢血患者，则在影像学检查基础上加行细胞学涂片及导管镜检查，本组发现Paget’s病1例，导管内癌3例。在所有手术治疗过程中均经过患者同意后，6例行保乳手术，术后加全乳照射，15例患者行乳腺癌改良根治术，术后均无复发。

笔者体会对于不能触及肿块乳腺癌，早期诊断、规范和合理的综合治疗，在提高疗效的同时必将提高乳腺癌患者的生存质量。所为乳腺癌早期诊断就是运用相关筛查和检查手段发现非浸润性癌灶和不可扪及乳腺癌为目标，肿块病理活检是确诊的金标准。在X线钼靶拍片、彩超引导下定位活检[7]，部分行细胞学涂片和乳管镜检查可明确诊断，对更微小的病灶甚至可做数字化乳腺成像，能更精确定位，本组1例是做MRI诊治[8]。临床不能触及肿块的乳腺钙化癌灶患者逐渐增多，如何对其进行手术处理和综合治疗已日益受到人们的重视，当前影像学定位下的乳腺活检更多是一种微创的诊断性手术，随着保乳手术的发展和更新，未来在影像学引导下的乳腺微创的治疗必然是一个发展方向。

参考文献

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[3]王欣，连臻强.乳腺癌早期诊断的临床思路[J].中华乳腺病杂志（电子版），2010，4（4）：357-360.

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（收稿日期：2013-07-04） （编辑：王韵）