基层医院对锁骨中外1/3粉碎骨折内固定物的选择对比

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【摘要】目的：基层医院（卫生院）对锁骨中外1/3粉碎骨折内固定物的选择对比其治疗效果。方法：2011年1月-2014年1月采取两种方法治疗锁骨中外1/3粉碎骨折21例，克氏针固定13例，锁骨解剖钢板固定8例，根据骨折复位程度，骨骼愈合时间、外观、肩关节功能，并发症评定疗效。结果：克氏针组优良10例，可3例。锁骨解剖钢板组优良7例，差1例。结论：两种内固定物均为治疗锁骨中外1/3粉碎骨折的有效方法，且克氏针组较解剖钢板组费用低1倍左右，优先选用克氏针。

【关键词】基层医院 锁骨中外1/3粉碎骨折 内固定物选择

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0646-02

锁骨骨折常由间接暴力所致，传导暴力冲击锁骨发生骨折，多为横断性或短斜行骨折，但由于瞬间外伤传导暴力加大，粉碎性骨折亦常见，从而有压迫或刺伤锁骨下神经和血管的可能，骨折断端或游离骨片有穿破皮肤形成开放骨折的可能。锁骨骨折以中1/3及中1/3与外1/3连接处最为常见。2011年1月―2014年1月笔者对锁骨中外1/3粉碎骨折采用锁骨解剖钢板及克氏针内固定治疗21例，对其疗效进行分析，现总结报告如下：

1. 资料与方法

1.1一般资料

本组21例患者中，男18例，女3例，年龄19―62岁，平均40岁，高处坠落伤5例，骑车摔伤16例，左侧10例，右侧11例，所以骨折均为中外1/3交界处骨折，无皮肤穿刺伤口，无神经血管损伤，根据术中检查结果，啄锁韧带附着骨折与远近端骨折分离，均为锁骨骨折Ⅱ型损伤的第Ⅴ亚型，手术均在每位患者查无手术禁忌症后3天后施行，内固定物为克氏针13例，国产锁骨解剖钢板8例。

1.2症状与体征及X线检查

患者均有外伤病史，患肢锁骨中外侧均肿胀，瘀血斑，疼痛，可触及骨擦感或骨折断端支起，伤肢外展或上举因疼痛加剧而放弃，X线片均显示，锁骨中外1/3骨折端重叠移位或嵌插，断端有游离骨块。

1.3手术适应症选择

①开放骨折。②损害覆盖的皮肤。③两处肩悬带复合结损伤。④骨折移位≥2cm.⑤多发骨折 a同侧上肢损伤需早期活动。b下肢损伤需托掖杖行走。⑥病人有神经肌肉疾病不能支配自己的活动，也不能忍受石膏。⑦合并伤侧神经血管损伤的骨折。⑧骨折断端多块游离骨块，骨折不稳。

1.4手术方法及麻醉选择

本组病例均选择0.75%利多卡因针20ml―40ml局麻+静脉复合麻醉（50毫克哌替定针入壶，最大剂量不超过100毫克），术前30分钟均予以5%葡萄糖100ml+头孢呋辛1.5静点。

手术方法：患者平卧于手术台上，垫高伤侧肩背部，碘酒酒精消毒术区皮肤，铺无菌巾，三角巾包扎伤侧上肢置于胸前，克氏针组以骨折端为中心，平行锁骨长轴做皮肤切口，长约4―6厘米，0.75%利多卡因针做皮肤浸润麻醉成功后，切开皮肤皮下组织，辨认横过锁骨前上方的锁骨上神经，尽量避免损伤，暴露骨折端后，先将术区不规则骨折块（1―4块不等）予以取出，盐水冲洗后待行复位后钢丝捆扎固定，清除骨折断端凝血块或嵌插软组织后，根据远折端髓腔选择2.0―2.5mm克氏针，从远侧骨折端逆行打入克氏针穿出骨皮质后退针，将克氏针钝头在沿原方向逆行打入远侧骨折端后自伤肩背后侧穿出皮外，针尖退至远折端髓腔内，刚好露出针尖，骨折复位钳复位骨折端后自外端穿入内侧骨折端，针头穿出内侧骨折断端前方皮质，以手指触及针尖为佳，将断端骨折块复位后用0.6mm双钢丝捆扎固定，查无异常活动，外侧针尾折弯90度左右后剪除多余克氏针，针尾置于皮下，大量盐水冲洗术区清洁后，查无多余出血点，逐层缝合，术中发现啄锁韧带有损伤的予以修复。锁骨解剖钢板组以骨折端为中心，消毒铺无菌巾，麻醉成功后，平行锁骨长轴做皮肤切口长约8―10cm，逐层切开皮肤皮下组织，暴露骨折端，清除骨折断端凝血块或嵌插软组织后，有限剥离部分骨膜，根据骨折长度及骨块多少（不超过2个游离骨块），选用合适长度钢板，复位骨折端，将锁骨解剖钢板放在锁骨上方固定钻孔后，拧入长度合适螺钉，每侧骨折端至少3枚螺钉固定，复位断端碎骨块后，取10号丝线捆扎固定，查无多余出血点，大量盐水冲洗术区清洁后，逐层缝合，术中均拍摄X片示骨折端解剖复位。

1.5术后处理。抗生素治疗3天，骨肽针10ml静注30天。两种内固定术后均以前臂吊带固定3―4周后指导其功能锻炼，术后每隔4周行X线检查，以监测骨折愈合情况，并根据其制定功能锻炼的方式和强度。

2.结果

本组病例术后均随访6―12个月，锁骨解剖钢板固定组除1例患者术后2月再次受伤致钢板折断后再次行钢板内固定植骨术外，其余7例均骨性愈合，骨折愈合时间10―18周，平均14周，无骨不连、感染等并发症。克氏针组优良10例，可3例，愈合时间12―18 周，平均15周，3例患者因不遵医嘱擅自更改康复训练方案，克氏针略松动轻度退针，但未影响骨折内固定及骨愈合，钉尾形成滑囊炎性病变，有一例退针磨破皮肤轻度感染经积极换药及抗生素口服治疗而痊愈。

讨论：锁骨中外1/3骨折据文献记载多为间接暴力所致，多为横形或斜形骨折，本组患者追问病史均为肩或伤肢上肢着地所致，术前X线片及术中检查均见骨折断端游离1―4块不 规则骨块，均为粉碎骨折，与文献记载有出入，且行锁骨手法复位外固定带固定无效后，选择手术治疗。鉴于基层卫生院的技术水平和相关科室环境设施，对于手术时间超过1小时的骨折手术均于术前30分钟静点一组抗生素及术后连用抗生素治疗3天，因为一旦发生感染，将引发严重的并发症（如急性骨髓炎、骨折不愈合、畸形愈合或神经血管损伤。骨折不愈合表现为进行性畸形加重，造成肩关节内收，缩短，内旋。畸形或（和）疼痛造成肩关节功能改变或损伤臂丛神经血管束引起胸廓下口综合征）或后遗症，更有甚者需2次手术治疗或长期抗生素治疗，给患者带来巨大痛苦和经济损失，容易引发医患纠纷。

两种手术内固定物选择特点①克氏针组切口小，无骨膜剥离，创伤小，手术时间短，对于粉碎性骨折均行0.6mm双钢丝捆扎，内外固定牢固。缺点是抗旋转能力差，如伤肢功能锻炼不当，易造成针尾或针尖处皮肤破损形成感染，骨折块移位。②锁骨解剖钢板组切口较大，需部分剥离骨膜，创伤大，手术时间相对较长，易损伤术区神经血管，对于超过2块以上的游离骨块固定不如克氏针组操作方便，但其固定稳固，可较克氏针组早1周左右进行伤肢功能锻炼。二者的手术固定及内固定物取出费用，克氏针组较钢板组低一倍左右，而对于基层的老百姓而言选择克氏针组明显优于钢板组。

参考文献

⑴胥少汀，葛宝丰，徐印坎；实用骨科学。第2版，人民军医出版社，1999.405，408

⑵邱贵兴，戴克戎，实用骨科手术学 第3版，人民卫生出版社，2005，259―263

⑶鲁迪、莫兰（王满宜（译）。骨折治疗的A0原则，华夏出版社，2003