无痛人工流产术的研究进展
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作者单位：261300 山东省昌邑市妇幼保健院（左桂秋）；山东省昌邑市人民医院（范宝库）
通讯作者：左桂秋
人工流产手术简单，需时短暂，但由于人工流产手术时局部刺激过强，经常引起一系列迷走神经兴奋症状，常给患者带来很大的痛苦，因此，无痛人工流产技术近年来受到普通关注。理想的无痛人流必须具备以下几项条件：（1）起效迅速、维持时间短；（2）镇痛效果确切，无记忆；（3）苏醒快，即术毕意识完全恢复，30 min内能自行离院；（4）不影响手术出血量和子宫收缩，恢复迅速。近十几年来临床中人工流产术的镇痛方法逐步完善，现将无痛人工流产术开展以来的应用方法大致综述如下。
1 全身用药
通过口服、肌肉或静脉注射镇静镇痛药物可以缓解受术者的紧张情绪，提高痛阈，减轻人流不良反应。缺点是镇痛不全，术中患者多有体动，增加手术难度和患者的痛苦，醒后常有头晕，并在短时间内不能离院。常用的全身用药方法有：安定2.5～5 mg，或苯巴比妥15～30 mg，术前1 h口服；盐酸二氢埃托啡20～40 μg，术前30分钟舌下含化；哌替啶50～100 mg，术前30 min肌注；安定静脉缓推。
2 局部神经阻滞
人工流产可应用表面麻醉或宫颈旁阻滞麻醉。
2.1 宫颈表面阻滞：用4%丁卡因棉棒放置宫颈管内，停留1～2 min取出，然后开始手术。
2.2 宫颈旁末梢神经阻滞：用1%～2%利多卡因5 ml注入宫颈4点、8点处的黏膜内，然后开始手术［1］。宫颈旁阻滞麻醉时，患者意识清醒，具有安全、经济、简便、术后迅速恢复等优点，但其镇痛效果不理想，无法满足受术者的无痛要求，并且穿刺应避开大血管。
3 椎管内阻滞
包括硬膜外阻滞和骶管阻滞，能完全消除术中疼痛，获得满意的麻醉效果，但操作技术要求高，麻醉恢复时间长，不适用于门诊手术，一般仅适用于住院条件下的特殊病例。
4 全身麻醉
4.1 氧化亚氮-氧面罩吸入：以33%～50%较低浓度与氧气混合，术前2～3 min面罩吸入。氧化亚氮镇痛作用强而麻醉作用弱，诱导和苏醒迅速［2］，不影响呼吸，无蓄积作用，有一定的宫颈松弛作用，且术中受术者意识清醒，能主动与施术者配合，增加了手术的安全性［3］。但有反流误吸危险，当吸入浓度较高时，影响宫缩，增加失血量。诱导时间长而且需要专门设备，容易污染环境。
4.2 静脉麻醉
4.2.1 1%氯胺酮1～2 mg/kg，稀释后静注，1～2 min后进入麻醉状态，持续10～15 min。可提供良好的镇痛和遗忘效果，主要缺点为，肌紧张，呕吐、分泌物增多，肌松不佳，苏醒时可出现谵妄、兴奋、幻觉或多梦等，清醒时间长。
4.2.2 依托咪酯0.3 mg/kg，静注，30～60 s后神志消失，麻醉作用维持7～14 min，麻醉效果良好率达90%，不影响宫缩和出血量，术后苏醒快，对术中经过无知晓，但有下肢震颤、咳嗽、呕吐，烦躁、不安等药物副反应。辅助应用芬太尼静注，可减少副反应的发生率［4］，增加麻醉平稳性，但呼吸抑制发生率增加，术后患者有嗜睡。
4.2.3 神经安定镇痛麻醉：氟哌利多2.5 mg与芬太尼0.1 mg混合后静脉注射，2～3 min后开始手术。此法苏醒后镇静作用持续时间较长。
4.2.4 异丙酚在无痛人流应用进展：异丙酚是一种新型短效静脉全麻药，主要通过抑制丘脑-新皮质层系统和大脑的联络径路，产生强有力的镇静作用，而镇痛作用甚微。具有高脂溶性，其临床特点是起效快。给药后30 s即达到一定的麻醉深度，作用维持时间约4～8 min，苏醒快速完全，醒后无残余作用，近年来成为人流镇痛术的首选用药。一般给予2～2.5 mg/kg，静注，一般单次注药多数可完成手术操作。如需延长，术中可随时追加用药，每次30～50 mg。
异丙酚镇痛作用弱，为了提高麻醉效能，近年来麻醉医生经常选用异丙酚联合芬太尼等其它镇痛药物的方法，异丙酚联合芬太尼，先用芬太尼0.05～0.1 mg，静注，可加强异丙酚的麻醉作用，减少异丙酚用量，增加镇痛镇静效果，但人流术后短时间内患者易头痛、头昏，需要搀扶才能行走，术中呼吸抑制作用强。
异丙酚与曲马多2 mg/kg联合，此法可明显减少术中患者的体动反应，具有循环稳定和呼吸中枢抑制轻的优点，在缓解术后宫缩痛方面有独特的功效［5］。
异丙酚与氯胺酮0.2～0.3 mg/kg联合，具有效果好，对呼吸、循环干扰小，麻醉苏醒平稳的优点，但苏醒时间比较长，患者常有头晕，主诉恢复期不如异丙酚加芬太尼麻醉［6］。有人将异丙酚与芬太尼和氯胺酮三药合用，可加强镇痛效果，减少不良反应的发生，是一种较为安全有效的配伍方法［7，8］，但是呼吸抑制作用也不容忽视。
异丙酚与0.5～1 mg布托啡诺联合用于人工流产，具有呼吸抑制作用小，药物依赖性低的优点，诱导快，恢复快［9］。
异丙酚与小剂量舒芬太尼（7.5 μg）联合用于无痛流产，效果显著，但呼吸抑制较重，术后头晕率高。
此外，还有异丙酚联合瑞芬太尼，异丙酚联合雷米芬太尼等方法，不尽详述。异丙酚成为当前人工流产手术首选的物，但其呼吸抑制作用在临床中不容忽视。文献［10］研究显示，异丙酚静脉给药后呼吸抑制的程度与剂量和注药速度呈正相关。给药速度或方法是决定呼吸抑制发生率的决定因素。为避免呼吸抑制的发生，一是减少异丙酚药量，但不能达到满意的麻醉深度，为此可联合局麻药或其他药物；二是改变注药速度或方法，先给小剂量使呼吸中枢适应异丙酚的抑制作用，再给较大剂量，这样既能达到需要的麻醉深度，又不发生呼吸抑制。
5 靶控输注在无痛人流中的应用
靶控输注（TCI）是通过计算机直接控制目标（血浆和效应室）浓度，并根据临床需要，随时调整给药浓度来控制麻醉深度一种麻醉方式。与传统的手控给药方式相比，有精确、稳定、操作简便，可控性好等优点，用于人工流产静脉麻醉，起效快、恢复快，现临床有异丙酚TCI联合瑞芬太尼、芬太尼、曲马多、舒芬太尼等多种方法。各种联用方法比较，异丙酚TCI联合氯诺昔康用于门诊人工流产手术，比异丙酚TCI联合芬太尼、曲马多具有麻醉效果更确切、术后宫缩痛明显缓解、清醒程度高、不良反应少等优点［11］。
此法缺点，异丙酚TCI用药法的用量较大，费用也昂贵。
6 其它辅助方法的应用
Fan等［12］研究发现，于人工流产术前2 h给受术者阴道内放置米索前列醇200 μg，麻醉效果显著，可减少宫颈扩张出血和人流综合征的发生。
上述方法各有利弊，目前还未找到一个完全满意的镇痛方法，还需要不断探索。随着人们生活水平的提高及医疗条件的改善，尤其是医疗服务模式的转变及人性化服务理念的提升，人们对生存、生活质量和自身的医疗保健要求越来越高，作为一个麻醉师，如何更好的发挥自己的作用，为这些患者解除痛苦，创造一个舒适、安全、经济的门诊人工流产手术，需要进一步的研究探讨。
参 考 文 献
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（收稿日期：2011-03-14）