新生儿坏死性小肠结肠炎术后营养支持护理进展
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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0126—02
新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）临床以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表现，腹部X线平片以肠壁囊样积气为特征，病理以回肠远端和结肠近端坏死为特点。是新生儿尤为早产儿阶段胃肠道的一种严重、需要急救治疗的疾病。病死率为10%～50%【1】。新生儿肠造口术是抢救肛肠先天性畸形、肠坏死合并休克以及腹腔 广泛感染所致肠穿孔、先天性巨结肠不能1期手术者而进行的暂时的粪便改流术，是挽救患儿生命、治愈疾病的重要手段。常见的需要做造口的疾病有胎粪性腹膜炎、先天性肠闭锁、肠旋转不良伴肠扭转、新生儿坏死性小肠结肠炎等，一般是根据病情需要先做临时性造口后再择期行2期造口关闭手术【2】。位于空肠和近端回肠的造口称为高位小肠造口，易造成术后大量肠液和消化液丢失、严重的水电解质紊乱、代谢性酸中毒、营养吸收障碍和远端肠管的废用性萎缩等并发症，导致严重的生长发育问题，成为新生儿外科的护理难点【3】。本文将近年来新生儿坏死性小肠结肠炎患儿肠内喂养护理进展进行整理，综述如下：
1 发病率
NEC主要见于早产儿，尤其是出生体重小于1000g 者，仅10%发生在足月儿。据统计，在美国新生儿重症监护中心（NICU），NEC 发病率大于10%，其死亡率约为 20～40%，仅次于新生儿呼吸窘迫综合征，而其中90%的NEC患儿胎龄小于36周，NEC的发病率因不同地理环境、不同种族、不同生活方式而异，欧美发病率较高，这可能与经济发达有关，而与其他种族相比，黑人发病率较高[4]。发病率在男女性别间无差别。NEC的发病时间多与胎龄有关，足月儿发病较早，平均发病年龄为 3～4天，而早产儿发病则较足月儿为迟，小于28周的早产儿多在3～4周左右发病。经胃肠喂养者NEC的发病率较未经胃肠喂养者高10倍。与母乳喂养者相比，NEC多见于配方乳喂养者，但是NEC也发生于母乳喂养儿及未经胃肠喂养者。
2 早产儿营养
我们通常认为早产儿适量的营养需求是为达到妊娠晚期胎儿体重增长速度[14～18g/（kg·d）]所需要的营养摄入量[蛋白质 1.8～2.0g/（kg·d）和脂肪1.4～1.9g/（ kg·d）]，这种观点也具有争议性。Ehrenkranz 等人对出生体重在501～1500g 的婴儿的出生后生长进行全面的评估显示[5]，体重最轻组婴儿（501～600g）平均生长速度为 14 g/（kg·d），而最高组（1401～1500g）为 16 g/（kg·d）。通过这些观察发现，早产儿的营养素摄入不仅要满足其基本的营养素代谢所需量，而且还要加上早产儿出生早期补偿累积不足量所需要的营养素。这种方法优点在于考虑到新生儿营养的个体化方法的必需性。
3 早产儿消化系统特点
早产儿的胎龄愈小，其吸吮力愈差，甚至无吞咽反射。其喷门括约肌松弛，胃容量小，易产生溢乳、呛咳。消化能力弱而易发生呕吐、腹胀、腹泻。除淀粉酶尚发育不全外，早产儿消化酶的发育接近成熟儿。对蛋白质的需求量较高。但脂肪消化能力逊于成熟儿，尤对脂溶性维生素吸收不良。坏死性小肠结肠炎发病率较高，其病因尚不十分明确。出生窒息缺氧引起体内血液重新分布，致使小肠局部缺血，是造成坏死性小肠结肠炎的原因之一。早产儿尤其极低出生体重儿经胃肠道喂养的建立有许多困难，通常需要管道鼻饲或口饲，甚至肠道外全静脉营养[6]。
4 早产儿喂养不耐受的临床判断标准[7]
有学者认为若出现下列情况之一，可考虑喂养不耐受。①胃残留量：用胃饲管喂养的早产儿，每次喂养前先抽取胃中残留奶量，正常位0-2ml/kg。②腹胀：固定测量部位和时间，腹围增加1.5cm/d。③胃残留物为胆汁样或大便潜血，肉眼血便。④呕吐>3次/d。⑤胃残留量超过正常和腹胀，是喂养不耐受的重要指标
5 肠内喂养的方式
最好的方式是经口喂养，但由于早产儿有效的吸吮、吞咽要到34-36周成熟，因此早产儿生后早期多给予鼻胃管喂养。我国新生儿营养支持临床应用指南指导：
5.1奶瓶喂养：适用于胎龄34周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。
5.2管饲喂养：
5.2.1 适应证：①胎龄
5.2.2 管饲方式：
①鼻胃管喂养是管饲营养的首选方法，喂养管应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管。
②鼻肠管喂养 不推荐新生儿喂养采用本喂养途径。
6 肠内营养促进高位小肠造口新生儿的营养
新生儿时期是生长发育最快的阶段，对于需要手术治疗的患儿，合理的营养支持更加重要。营养不良势必影响患儿术后恢复与伤口愈合，延长住院时间，增加各种并发症发生的危险性，并且可能对患儿的生长发育尤其是神经系统发育构成远期不良影响，降低生存率[8]。小肠造口部位的不同将影响不同营养成分的吸收。肠内营养，即使是非常小的剂量，也足以促进肠粘膜生长和小肠适应，促进肠道激素的生成，减少肠粘膜的废用性萎缩和胆汁淤积性黄疸[9]。对所有患儿在肠造口近端小肠功能恢复后给予微量泵控制下经鼻胃管间断输注牛奶，有效增加了牛奶在近端肠管的停留和消化吸收时间。
7 肠内营养对高位小肠造口并发症和预后的影响
新生儿抵抗力差，因此术后并发症发生率很高，病死率也较高[10]高位小肠造口排出物稀且多，内含消化酶，对造口周围皮肤刺激性强，易造成各类并发症，护理时应特别慎重。常见的造口并发症包括粘膜出血、造口皮炎、造口脱垂、狭窄、水电解质紊乱和感染等[11]。造口方式和部位的选择对护理十分重要。近端造口和远端造口的距离影响到造口护理产品的选择，护士需要专业的造口护理知识和判断来为新生儿选择最合适的护理用具，尽量减少造口并发症的发生。