锁定钢板内固定治疗胫腓骨下段粉碎性骨折

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[摘要] 目的 评价伤后Ⅰ期切开复位锁定钢板螺钉内固定治疗胫腓骨下段粉碎性骨折的临床疗效。方法 Ⅰ期切开复位、使用锁定钢板内固定方法治疗 57例胫腓骨下段粉碎性骨折患者,评价其临床治疗效果。结果 随访6 个月～3 年(平均18个月),全部病例无术后切口感染、肢体短缩及骨筋膜间室综合征等并发症发生,骨折愈合100%,患肢功能恢复满意,优良率98.7%。结论 Ⅰ期切开复位锁定钢板内固定是胫腓骨下段粉碎性骨折切实可行的治疗方法,其最大优点是早期恢复患肢功能,避免骨筋膜间室综合征的发生。

[关键词] 胫腓骨下段粉碎性骨折; Ⅰ期切开复位; 锁定钢板

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)11-21-03

Locking Plate Internal Fixation for Comminuted Fracture of Tibia and Fibula Lower Segment

CONG Yunhai WANG Shikun SHI Zongxin GONG Zishun WANG Lichao

Department of Orthopaedics,Fangshan District Liangxiang Hospital,Beijing 102401,China

[Abstract] ObjectiveTo evaluate the therapy efficacy of locking plate internal fixation for comminuted fracture of tibia and fibula lower segment. MethodsWe used locking plate internal fixation for 57 cases of comminuted fracture of tibia and fibula lower segment and evaluated its therapy efficacy. Results6 months to 3 years(average 18 months) of follow-up showed all patients had no postoperative wound infection,limb shortening and bone compartment syndrome and other complications,with fracture healing 100%,limb function recovery satisfaction and excellent rate of 98.7%. ConclusionLocking plate internal fixation is a practical treatment for comminuted fracture of tibia and fibula lower segment with its biggest advantage of early resumption of limb function and avoidance of compartment syndrome .

[Key words]Comminuted fracture of tibia and fibula lower segment; Surgical treatment as early as possible; Internal fixation

胫腓骨下段粉碎性骨折是临床常见的骨折,常累及踝穴,对骨折复位要求高,处理不当,后果严重,甚至可早期出现踝关节创伤性关节炎[1]。因该部软组织覆盖少,密质骨中自上而下潜行的营养血管遭受破坏后易引起下骨折段供血不足,导致骨折不愈合或延迟愈合[2]。对2005 年10月～2009 年1月采用Ⅰ期切开复位锁定钢板内固定治疗57 例胫腓骨下段粉碎性骨折病人,经术后 6个月～3年的随访,疗效满意,现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组共57例,男 42例,女15例;年龄 17～55 岁,平均 43岁;受伤原因:交通事故伤29例、高处坠落伤8例、压砸伤14例、自行扭摔伤6例。根据Tscherne骨折分类法[3],闭合性骨折48例,其中Fr.C 0级34例,Fr.C Ⅰ级12例,Fr.C Ⅱ级2例;开放性骨折9例,其中Fr.O Ⅰ级6例,Fr.O Ⅱ级2例,Fr.O Ⅲ级1例。波及踝关节面的骨折(Pilon)18例,受伤距手术时间为 3～18h,平均5h。

1.2 治疗方法

本组病例均予急诊手术,一般采用胫前内侧弧形切口,涉及踝关节内骨折(图1,2),骨折解剖复位后折块间使用加压螺钉固定,若出现胫骨骨质缺损,缺损部用异体骨或自体髂骨填充。锁定接骨板则放置在胫骨前内侧,腓骨使用重建接骨板或1/3管型钢板(图3,4),手术切口Ⅰ期闭合,术后抬高患肢,常规应用抗生素及脱水药物治疗。

1.3 功能评价

优:伤口Ⅰ期甲级愈合,肢体无明显短缩,踝关节功能良好;良:伤口无感染,经进一步处理后延期、乙级愈合,肢体轻度短缩,与健肢相比不超过 2cm,踝关节存在轻度疼痛、活动受限;差:伤口感染,迁延不愈,存在骨髓炎、胫腓骨延迟愈合、骨不连等严重不良后果,踝关节存在严重创伤性关节炎,活动明显受限,甚至僵直。

2 结果

本组57例病人均获随访,随访时间为 6 个月～3 年,平均 18 个月;骨折临床愈合时间为 10 周～12个月,平均5个月。其中4例术后软组织红肿,伤口有淡黄色渗液,经抗炎治疗伤口愈合,但骨折愈合时间较长(10～12个月),另有1例术后短期切口皮缘皮肤坏死,后经定期换药和精心护理亦顺利愈合,无骨髓炎及钢板外露发生,无踝关节强直。功能评价:优51例,良6例。

3 讨论

3.1 Ⅰ期切开复位内固定治疗胫腓骨下段粉碎性骨折的必要性

尽早切开复位内固定治疗胫腓骨下段粉碎性骨折相当必要。①手术中小腿的骨筋膜间室被打开,减少了因骨折端出血、组织水肿致筋膜间室高压与组织灌注不良的恶性循环,能够有效预防骨筋膜间室综合征的发生;②直视下手术复位碎的骨折块,尤其是波及踝关节的骨折,需要达到解剖复位,能够最大限度的平整关节面,减少创伤性关节炎的发生;③固定牢固,减少了骨折块对周围组织的再损伤,而且早期的功能锻炼能够快速恢复膝、踝关节的活动,减少关节僵直、肌肉萎缩和骨质疏松等骨折病的发生;④Ⅰ期切开复位内固定,使住院时间明显缩短,在很大程度上减轻了病人的经济负担。

3.2 手术切开复位内固定治疗胫腓骨下段粉碎性骨折的可行性

手术切开复位、锁定钢板内固定治疗胫腓骨下段粉碎性骨折并非一概而论,它有一定的适应证,其中最重要的决定因素是局部软组织条件,Tscherne根据软组织损伤的严重性,将开放性骨折和闭合性骨折分成4个等级,分别用英文“O”和 “C”来表示。开放性骨折Ⅰ级(Fr.OⅠ):皮肤被由内部刺出的骨折断片刺破,皮肤挫伤无或轻,骨折通常由非直接创伤引起;Ⅱ级(Fr.OⅡ):伴有周围皮肤切割伤或软组织钝挫伤,污染中度;Ⅲ级(Fr.OⅢ):必须伴有广泛性软组织损伤,通常伴有主要血管及/或神经损伤;Ⅳ级(Fr.OⅣ):表现为不全及完全性离断。闭合性骨折0级(Fr.C 0):没有或只有很轻微的软组织损伤;Ⅰ级(Fr.CⅠ):由内部骨折断片压迫而引起的浅表性磨损或钝挫伤;Ⅱ级(Fr.CⅡ):由直接外力引起的深部污染性擦伤及局部皮肤或肌肉钝挫伤;Ⅲ级(Fr.CⅢ):广泛性皮肤挫伤,肌肉组织破坏,皮下组织撕脱。

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回顾我们所实施的手术病例可以看出,无论是开放性或是闭合性骨折,软组织损伤的程度绝大多数在一级和二级之内,占全部病例的94.7%,其中一例伴有胫前动脉远段钝挫伤的Fr.O Ⅲ病人,手术中虽没有进行动脉血管的吻合和移植,术后骨折下段侧支循环建立良好,肢体没有发生坏死;而另外两例Fr.C Ⅱ的患者,虽然骨折部位软组织深部有中度污染和较重的肌肉挫伤,经过术中彻底清创,术后及时、连续的消肿和抗炎措施,亦没有骨筋膜间室综合征和骨折不愈合或延迟愈合等并发症发生,客观上结果良好,但我们不建议冒险,对于软组织损伤污染较重和伴有主要神经、血管损伤的Fr.C Ⅱ和Fr.O Ⅲ病人,还应当倾向外固定治疗,而对于伴有广泛软组织撕脱伤或存在明显的筋膜间室综合症的Fr.C Ⅲ病人及不全或完全性肢体离断的Fr.O Ⅳ病人,严禁使用钢板内固定。

3.3 锁定钢板的应用

锁定钢板是基于AO/ASIF微创外科原则,在MIPPO技术基础上最新发展的一类新型的内固定系统。其具有角稳定和轴向稳定性的锁定螺丝钉能防止应力作用下的复位丢失,其薄形设计更有利于接骨板进行相当精确的塑形,并且增加了螺钉孔的分布密度,这样能使用较多的螺钉进行有效的固定。接骨板下方的切割槽能减少接骨板与骨面的接触,更加有利于改善骨膜的血运,降低骨折不愈合的发生率。应用锁定钢板的结合原则,将钢板与粉碎性骨折远/近端间的主要骨折块固定,从而桥接了粉碎区域,既可维持肢体的长度,又可控制旋转及轴向对位同时在手术复位时尽量减少对骨折处软组织绞链的破坏、减少骨膜的剥离,保护骨折断端的血运,减少钢板下骨坏死及骨质疏松的发生。因此,对胫腓骨下段粉碎性骨折应用锁定钢板治疗,具有组织创伤少、弹性固定牢、骨折愈合率高等优点。

3.4 Ⅰ期切开复位锁定钢板内固定治疗胫腓骨下段粉碎性骨折的临床体会

3.4.1 手术时机的把握和术前脱水药物的应用 传统观念认为,只有简单骨折和软组织损伤较轻的病例,可以在最初的6～8h内进行手术固定;而对于其它骨折,则主张先行牵引或外固定,直到伤后7～10d软组织肿胀消退、皮肤出现皱褶再行手术[4,5]。在我们实施手术治疗的病例中,手术距受伤时间最长达18h,术后亦未出现感染、伤口不愈合及软组织坏死等并发症的发生;究其原因,伤后尽早使用脱水药物(20%甘露醇250mL、VD、1/6h)和抗生素应用为扩大和延长手术时机创造了条件。

3.4.2 术中尽量不用止血带 对于合并血管损伤并出血较多的病人,术中使用止血带可以帮助止血、便于手术操作,然而止血带不可避免的在一段时期内阻断患肢的血流,使本已缺血的伤部组织进一步减少血液供应,加剧了术后软组织水肿,使伤口和骨断端感染率和不愈合率以及骨筋膜间室综合征的发生率增加。在我们实施手术的病例中,基本不用止血带,因为胫腓骨中下段的手术暴露和操作渗血并不多(平均

3.4.3 术后早期关节功能锻炼 在胫腓骨下段粉碎性骨折切开复位内固定的病例中,我们严格遵循AO微创原则,术中尽可能减少骨折段血运破坏,术后当天即嘱患者进行踝关节主动背伸锻炼,术后3d始扶双拐下地免负重活动。随访结果表明,全部病例关节功能恢复良好,无1例关节僵硬和关节软骨退变的发生。

[参考文献]

[1] 李启明,范红旗. 小腿砸伤术后未严密观察致血运障碍截肢1例[J]. 临床军医杂志,2005,33(3):327-329.

[2] 胥少汀,葛宝丰. 实用骨科学[M]. 第2版. 北京:人民军医出版社,2004:731.

[3] Tscherne H,Ouster HJ. A new classification of soft-tissue damage in open and closed fractures[J]. Unfallheilkunde,1982,85(3):111-115.

[4] 张波,黄雷,王满宜,等. 胫骨Pilon骨折手术治疗[J]. 中华骨科杂志,2001,2(7):405.

[5] Mast J. Pilon fractures of the distal tibia:a test of surgical judgment. In:Tscherne H,Schatzker J,editors. Major Fractures of the Pilon,the Talu,and the calcaneus[M]. Berlin Heidelberg New York:Springer-Verlag,1993:7-27.

(收稿日期:2010-01-22)

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