医药体制:改革中寻求“涅”
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“有什么可不能有病”，这句人人皆知的“老话”最直白地揭示了老百姓对那长期高昂药价深深地惶恐与担忧。尽管加入世贸组织之后，各地不断传出药价纷纷降价的消息，但仍然没有赢得社会的掌声。今年央视“3.15”晚会上，药品价格居高不下以及药品价格透明度不彻底等问题依然被消费者推上了投诉的榜首。而一直在千方百计打压药品价格的政府在相应政策屡屡受挫之后，也在积极谋求医药体制的变革与创新。
医药分家政策怎么了？
作为整个药品流通链条终端的医院是与医患者打交道最频繁的环节，自然也是各种矛盾的交汇点。于是药价改革首先就从医院动起了手术。两年前，在医院实施的医药分家政策，即把处方与药品完全分开。药品收入归入财政，然后由财政再向医院划拨包括医生工资在内的费用。当初出台这一政策的目的，就是扼制处方与药品不分家导致药价虚高不下的问题。然而，两年过去了，种种事实表明这一政策现在几乎失灵了。
2002年3月15日，北京晚报刊登出一个案例，说一位姓陈的患者因肺部感染住进医院，初始，每天都能收到医院送来的“住院费用一日一报单”，账目清清楚楚。但是，临出院时高兴劲儿就没了，因为每天的药费都在600元左右，远远超出她的支付能力。这个案例隐含着两个问题：一个是病人吃什么药还是完全由医生决定，这样就出现药价与病人的经济支付能力的矛盾，严格说，病人没有知情权，或者说知情权透明度不彻底；第二个是由于医生具有“一票决定”的权力，就很难杜绝专为病人开高利润或是有医生个人“好处”的药品。
为了使问题更加明朗化，我们继续引用一个活生生的事例。去年12月初，湖南省某县第三人民医院姓张的医生向媒体控诉了医院医疗“黑洞”问题。他说，医生的主要收入来源靠开药回扣、送检回扣和收留住院回扣。开药回扣是指在医院内部的经济管理方案中，明文规定回扣为所开药款的2．5％。除此“明码标价”外，对一些进出价差额较大的药品，还有一笔院方默认的回扣，每开出价值38元一盒的阿奇霉素，可得3元回扣等等。给病人看病时，医生首先考虑的往往不是如何治病，而是盘算如何依据病人的经济状况，结合病人的病情，在估摸不出现大的问题的前提下，尽可能地“兜售”给病人更多更贵的药。送检回扣是指，医生给自己的病人开出检验单，让其去专事检验的科室接受检验，每送去一个病人，都能得到一笔回扣，B超照片为3％，脑电图每人次3元，心电图每人次5角。同时，医院管理方案规定，医生每收住一个住院的病人，可得3元。张说，就是这3元，不知让多少本不该住院的人住了院。此外，注射费、理疗费的回扣为3％。病人住院期间，要付护理费、注射费、治疗费、工本费等。就护理费来说，基本上都是病人家属或请人陪护，却仍要出护理费给病室。而注射费等应包括在治疗费中，但又专门列出一个注射费来变相重复收费。按物价部门标准，每注射一次的注射费为2元，但他们给病人打二三次吊针一般都要收20元。按医院的管理方案，各科室乃至个人都有创收上缴指标，如8门诊医生每月都有“药品营业额指标”，分别从600元到4000元不等。如此“创收性回扣”在一个地方性的国有医院被神机妙算地玩转开来，其它更高层次的大型医院就更有说不清的是是非非了。
我国目前的医院大都是非营利性医院。据资料统计，全国非营利性的国有医院约有8200多家，卫生技术人员180万人，占全国卫技人员总数的73％，占了主导地位。非营利性医院今后是否能全部或是部分转入营利性单位，需要进一步研究，但有一个共性的弱点十分明显，就是医院或是医生会变相地捞取“外快”。有个流行说法，“医院不喜欢便宜药”。什么意思呢？就是医院从经销商手中进的药品，价格高些为好，因为价格越高回扣率越高，医院的药品价格就是在这样“先导机制”下往上窜。新华社去年8月公布了一份统计资料：近20年来，中国医药品价格上涨了100倍，有的药品上涨了200倍，城市里有32．14％的患者因经济困难而不敢去医院，63．13％应该住院的患者不敢住院。从1993年到1998年的5年间，我国居民的患病率提高了7．3％，但前往医院就诊率却下降了18．8％。甚至在我国广大的农村地区，贫困的农民小病不治、大病等死的现象十分普遍，多少应当得到救治的生命被过高的药价挡在了医院大门之外，甚至最终无奈走向黄泉。
与国际上通行的医药分业制度所根本不同，中国的医药合业制度，即医院直接开办药房，患者持医生的处方到药房交费取药，这一流程就为医生提取利润创造了一种制度条件。在医院，一面是病人支付着日渐增长的医疗费用，同时又对不透明的药价心有困惑；一面是医生变着法子开含有“个人利润”的处方药，同时将个人的技术价值划价太低。这是人们目前强烈呼吁的一个问题。中国工程院院士、中国医科院阜外心血管病医院院长高润霖日前指出，医生技术劳务价格悖于价值，这一问题将严重影响医务人员的积极性，成为医院生存发展的潜在危机，整个医疗体制的扭曲似乎成为必然。
在今年“两会”上，有人大代表强烈呼吁，医疗改革将面临大手术。在提升医生技术价值的同时，医院只可保留极少一部分急用药品，其余都要推向社会。这种观点也是发达国家的一种做法。比如，全美国7500家医院的药房，年经销药物总量尚未达到全国的20％。又据美国政府新近公布的研究数据，医院药品费用目前占医疗支出的比例不超过40％。这一点，对处于改革探索中的中国医院而言未免不是不能借鉴的。
谁从医药中淘金？
同其它行业相比，中国的药品生产企业实在是太幸运了。像家电产业，同类产品一多，价格上就能让消费者得到实惠，而制药业的产品是不降反而上涨。目前，我国现有6000多家制药企业，大多数企业“小、散、乱、差”。99．9％的企业在生产“仿制药”，而90％的药品是通过医院销售，仅生产诺氟沙星的企业全国多达828家。制剂生产能力利用率仅为60％，从这一层面看，实际还有40％的药品不能按正常渠道出库。但为什么药价不降反升呢？这个秘密就在于“回扣”的盛行上。药厂都谙熟，只要医生开出处方就能走一条特殊的卖药“捷径”，因此根本就不用靠价格去竞争。在保证利润的情况下，药厂制定的药品价格必须高出成本几倍，流入中间环节后，不同的批发商、经销商又会层层加码，高额回扣可使一盒药价上扬10倍到20倍。最终全部成本自然转嫁到患者身上。
如同一个金字塔一样，在6000多家制药企业下面盘踞着的是14万家医药流通企业，其中，批发企业1．7万家，零售企业12万家，平均每个县就有近8个药品批发企业。一般来说，我国的药品从生产环节到消费者或是病人手中要经过6个环节，每个环节都要有利润。但我国的医药商业企业的纯利润大体在1％～2％左右，药品生产企业的平均利润不到5％，其综合利润却超过国外。据美国医药行业的数据，美国的制药生产企业不到200家，生产规模在前10位的制药企业的生产总值就占全国药品生产总值的70％，生产利润约为10％～15％。药品的流通实行送货制，全国只有4家大型药品商业批发公司和约30家规模较小的区域性药品批发公司。这4家大型批发公司的药品业务在全国药品市场占有率为90％。如果把企业数量与人口数量进行推算得出的比率，中国的比率不知要高出人家多少倍。由此我们也能得出一个结论：重复建设，必将扭曲市场经济规律。
凭借回扣生存几乎成为现今众多药厂普遍的生存心态，有些企业也因此忧虑。有人断言，中国的制药企业还有3年～4年的时间就要面临一场大的洗牌，并会带来一批药厂倒闭。与美国相比，中国全部制药企业和国家有关研发经费加起来，还不抵人家一家大型制药厂研发一个产品的费用，这一项费用大概在3．5亿美元左右。所以，现在一是药品品种单一，二是科研经费力不从心，大家又在生产同一类型的药品，加之我国已加入世贸组织，2003年1月1日起将开放药品分销服务，允许外商在中国从事采购、仓储、运输、配送、批发、零售及售后服务等一系列经营活动，国内企业所面临的冲击可想而知。
面对即将出现的变局，国内已有不少企业开始打起“合资牌”的主意。按照国家的规定，进口药和合资药可以制定一个较高的价格，这是与国内药品不一样的政策待遇，所以许多企业打着合资的牌子，把便宜的国内药品，偷梁换柱进行“洋包装”，价格不受限制。据透露，一种核心成分是青霉素的感冒针剂，每支成本不过6角，一些厂家添加了一些并不重要的化学成分，便可让该药的价格升到150元，严重扰乱了药品市场。
凡此种种，从制药和经销商两个环节存在的问题中可归结出一句话：企业利润虽然较低，药价却在上涨，“中间环节”的生存空间如果不缩小，药价是不会正常的。
关系如何协调
药品价格问题争论到今天的事实表明，一盒药已不简单只是医院与患者之间的事，而实际串连着医院、企业、经销商和患者以及政府五个环节，前四者都是在为各自的利益而呼号，而后者却在为平息利益之争苦苦探索市场化的运转之策。
自从1997年至今，为了减轻病人旷日持久的高额药品费用负担，国家计委先后对药品价格做了11次下调，最后的结果是：病人没有大感觉，企业和医院皆不高兴。政府调价的方法究竟是否可行？计委某官员向媒体这样解释，国家计委对药品最高零售价作出限定，其初衷是为了遏制药价上涨。2000年初，国家计委下发药品价格管理改革通知，对部分药品实行政府定价，规定其最高零售价即通常说的“限价令”。同时也作出规定，对于实行政府定价药品，在产品有效性和安全性明显优于其它企业同类产品，或与之相比，治疗周期和治疗费用明显低的，实行政府单独定价；单独定价药品，其价格可以比其它企业同类产品高出30％左右。
去年年底，国家计委曾经出台过《药品政府定价办法》，在该办法中，对原研制药与仿制药品的定价规定是，已过发明国专利保护期的原研制药品比GMP企业生产的仿制药品，针剂价差不超过35％，其它剂型不超过30％。这些规定表明政府对投入巨大的财力和物力研制出的新药应极力保护。然而这个被业界称为药品“限价令”，马上激起了企业的一团“肝火”。先是广东贝氏药业有限公司以侵犯企业财产权为由，在1月14日把国家计委告上法庭，北京第一中级人民法院受理此案，这是中国医药界第一次企业对政府的药品定价不满意而对簿公堂。紧接着部分在华的外资制药企业对国家计委下调部分药价一事，联手申诉。
应当说政府限价的指导思想完全无可厚非，但为什么对治理药价市场效果一直不见好呢？并为此出现被企业告上法庭以及引起外资企业不满的尴尬事情？是否可以让企业自行定价呢？长期研究药品价格市场的吉林大学教授常文志说，如果让企业自主定价，企业会漫天要价，想管你都管不了。因现行的医药市场比较混乱，药品流通有着盘根错节的中间环节，每个环节都是靠高额的回扣在支撑着，批发商在企业那里拿到高额的回扣后，又以高额的回扣给医院，在国内市场品种比较单一的情况下，谁的回扣高，谁的药品就好卖。有些企业在申报成本的时候，都是喊自己的成本如何如何高，有些企业还玩弄偷梁换柱的把戏，把仿制药品换个批文就当成新药去卖。
分析至此，我们已经有了一些常识性的基本判断，某些企业是不会甘心接受政府的“限价令”，它会以政策不公平为由与政府抵触，甚至对簿公堂。“限价令”遭到抗衡，制药企业主动降价也会遭到经销商的抗衡。记得在前年3月，沈阳三生制药有限公司在国内率先把一些抗生素大幅度降了价，结果导致了批发商的联合抵制。这种情况也并不排除某些医院在背后鼓动的可能。企业之所以有如此大的“后劲”，就在于药品产业改革框架并不明朗，走一步说一步，出现一个问题出台一个政策。零散的政府指令或是指导意见，并没以法律的形式固定下来，缺少法律依据。而企业现在则把发达国家市场经济的一些办法拿了过来。难道你能说，企业与国家计委对簿公堂不对吗？
显然政府部门现在已经被推到一个尴尬的境地，如果不从医院、经销商和制药企业三大块通盘考虑，同时制定一个长远调整结构，仅仅在企业或是经销商层面下调药价，要摆平药价问题，大概是力不从心。也就是说，首先医院必须再次改革，把药房推出去，在此基调下，国家计委的降价政策，加上对企业的重组和合并性结构调整，才可能步入良性发展轨道。即使是在眼下，政府要制定药价，要给自己“打足氧气”，使政策具有最大限度的科学性。席焕久院长指出，现实是国家至今也没有一套真正科学的成本估价标准，包括对进口药物的成本估价都不客观，这导致药品价格的管理系统存在着可以人为改变的“漏洞”，使市场之外的因素有空可钻，有利可图。药价太高，老百姓肯定不满意，让企业自主定价，在现有监管体制十分疲软的情况下，企业高兴，药价将猛涨，市场必定混乱。而政府强行定价，企业肯定不满意。现在的一个关键性的问题是，对医药产业的改革，我们不能按照其它产业改革的办法，东去一条拐杖，西补一块窟窿不能从根本上减少患者的负担，因为消费者与患者有着欢乐与痛苦的本质不同，政府只有拿出平息利益集团的勇气和科学的驾驭能力才能到达目的。