多囊卵巢综合征中医辨证施治近况

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[摘要] 多囊卵巢综合征是一种女性生殖功能障碍性疾病，以月经失调、排卵障碍、高雄激素血症、高胰岛素血症和胰岛素抵抗等为主要特征，是造成育龄期妇女月经失调及不孕的主要原因。中医认为其发病与肝、肾、脾三脏功能失调及痰湿阻滞、气血瘀滞等因素密切相关，根据其临床症状运用中医辨证与辨病结合的方法进行治疗，临床效果显著。

[关键词] 多囊卵巢综合征；中医辨证；治疗

[中图分类号] R711.75 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）01（a）-094-02

Recently progress on TCM differentiation and treatment of polycystic ovarian syndrome

WANG Shu1, CAO Yongliang2, CAO Yongkai3, TIAN Chao4, JI Dongfang3

1.Family Planning Service Station of Baiyin District in Baiyin City, Gansu Province, Baiyin 730900, China; 2.Lanzhou University, Gansu Province, Lanzhou 730107, China; 3.Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangdong Province, Guangzhou 510006, China; 4.Tianjin University of Chinese Medicine, Tianjin 300193, China

[Abstract] Polycystic ovarian syndrome (PCOS) is a reproductive dysfunction in gynecological clinical practice, characterized by menstruation disturbances, ovulation failure, hyperandrogenism, hyperinsulinemia, insulin resistance and other clinical symptoms. PCOS is a main reason for menstruation disorder and infertility in women's child-bearing period. According to TCM (traditional Chinese medicine) theory, the incidence of PCOS is closely related to the dysfunction of Liver, Kidney and Spleen, phlegm stagnation, stagnation of vital energy and blood stasis and so on, taking a reference of its Clinical symptom, using dialectics and differentiating diseases to cure PCOS have achieved significant effects.

[Key words] Polycystic ovary syndrome; Differentiation of TCM; Therapy

多囊卵巢综合征（PCOS）是妇科内分泌临床中十分常见的疾病，主要临床表现为月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖及黑棘皮征[1]，是造成生育期妇女月经紊乱及无排卵性不孕的常见原因，不但严重影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失调，心血管疾病危险也增加。其病因至今尚未明确。

在中医妇科学中，没有与PCOS准确相对应的病名，但根据其证候特征，可将其归于“闭经”、“经水后期”、“不孕”、“癥瘕”等中医病名中。近年来学者依据中医学理论阐述本病的病因病机主要为：脾气虚弱、肾精不足、肝气郁结、痰湿阻滞和瘀血内阻等。临床表现为虚实夹杂的本虚标实证，脾虚肾虚为本，痰湿瘀血为标。中医发挥其辨证施治的诊疗特色，在PCOS患者恢复排卵、调整月经周期等方面取得了较好的疗效。

1 病机探讨

1.1 肾主生殖学说

中医认为肾藏精，主生长、发育与生殖，为先天之本。卵子的发育和成熟与肾中精气密切相关，而肾中精气又分为肾阴和肾阳。前者是卵子的发育与成熟的物质基础和前提条件，起着滋养、濡润作用；后者是卵子正常排出的必备条件，起着推动、温煦作用。肾阴亏虚，精亏血少，血海无法按时满溢，胞宫得不到很好的滋养、濡润，均可致月经稀少或闭经。肾阳虚衰，命火不足，气血运行不畅，水湿中阻，内生痰湿，或胞宫胞脉无气血温煦而瘀阻经脉，均可引起经水后期或闭经[2-3]。脾肾阳虚不能生化精血为天癸，则冲不盛，任不通，诸经之血不能汇集冲任而下，乃成闭经而不孕。而无论是肾阴虚还是肾阳虚，都将发生因虚致瘀、冲任气血瘀滞，使卵子难以排出、卵巢增大而致PCOS[4-5]。故肾虚是排卵障碍的根本原因。常用补肾活血祛痰、补肾活血调周期、补肾软坚等治疗方法[6]。

1.2 冲任学说

胞宫为奇恒之腑，生殖之脏，是发生月经和孕育胎儿的器官。冲任二脉起于胞中，是联系脏腑与胞宫之间的通路，是运行气血的通道。冲脉与肾经并行，与阳明脉相通，能调节十二经脉的气血，有“冲为血海”之称。冲脉既可秉承肾脏而滋养胞宫，又能联系先天之肾和后天之脾胃，从而输布精血供养胎儿。任主胞胎，在小腹部与足三阴经相会，能调节全身的阴经，有“阴脉之海”之称。任又与“妊”意义相通，与女子妊娠有关，为妇女妊养之本。十二经脉气血充盈，才能溢入冲、任二脉，经过冲、任二脉的调节，注入胞宫。冲任阻滞可致月经稀发、闭经、不孕，卵巢称多囊性改变。常用治法包括疏肝通任法、补肾滋任法、补任填督法、补肾调冲法等[7-8]。

2 辨证论治

2.1 从肾论治

2.1.1 补肾活血祛痰 肾阳虚弱，脾失键运而生湿痰，肾虚不能濡养和温煦，痰湿气血互结，故以补肾活血祛痰为其治则。参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》标准，肾虚痰湿证症状除不规则月经外，兼见形体肥胖、面浮足肿、胸腹痞满、恶心痰多，舌淡胖或有齿痕、胎腻，脉滑。

楼国平等[9]以补肾活血祛痰为治则，药用山茱萸、紫石英、锁阳、覆盆子、桃仁、菟丝子、熟地、苍术、胆南星，兼有气郁者加理气药，出血不断者加止血药。口服安体舒通作为对照。结果显示两组治疗后性激素测定值明显高于治疗前的性激素测定值，且总有效率治疗组显著高于对照组。从而证明补肾活血祛痰法治疗PCOS 可改善内分泌紊乱，改善月经和排卵周期，提高妊娠率，疗效优于西药组。

2.1.2 补肾活血调周期 补肾活血调周法遵循中医理论，依据经后、排卵后期、行经期肾之气血阴阳的变化，顺势而为，调整补肾药物和活血化瘀药物的用量，促进胞宫按时满溢，月经正常来潮[10]。《中药新药临床研究指导原则》规定肾虚血瘀证的症状：除不规则月经外，兼见腹痛、腹中可触及癥块，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，脉沉涩或沉弦。

徐莲薇等[11]以孙卓君所创的促排方为基础方，运用辨证论治结合月经周期的变化进行加减，确立补肾活血调周法治疗PCOS。以菟丝子和肉苁蓉温肾补阳；以三棱、红花、柴胡疏肝理气活血；佐以当归、熟地滋肾养血填精；配合山萸肉，不仅能够补益肾精，又能温肾助阳，温而不燥，补而不峻。分别在治疗3个月和停药3个月时观察中医证候评分、月经正常率和排卵率，并评价临床疗效。结果显示，补肾活血调周法治疗PCOS具有较好的近期疗效和延续作用，并对阴虚火旺型、肾虚痰湿型及肾虚血瘀型等不同证型的PCOS具有相似的疗效。

2.1.3 补肾软坚 肾阳不足，气化失司，痰浊壅阻，必然影响气血的运行，气血运行不畅而至血瘀，故拟补肾软坚方治疗PCOS。宋知理等[12]配伍龟板、覆盆子、枸杞子滋阴益肾，填精补髓，充养胞宫血海；桃仁、丹参、莪术、虎杖活血化瘀，调畅血脉；加之生地、熟地、当归、白芍补血调经；辅以香附行气，佐以石菖蒲、远志涤痰开窍；青蒿、鳖甲清郁热、软坚消癥；炙甘草调和诸药。对照组给予枸橼酸氯米芬片。观察两组的临床疗效、中医证候改善情况、血清性激素水平的变化等。结果两组疾病疗效无差异。治疗组治疗后促黄体生成激素（LH）、睾酮（T）、促黄体生成激素/促卵泡素（LH/FSH）值均较治疗前降低，血清雌二醇（E2）升高，与对照组比较，差异有统计学意义。证明补肾软坚方治疗PCOS无排卵症有良好疗效，其作用机制与调节性激素水平有关。

2.2从肝脾论治

2.2.1 脾肾气虚，水湿停聚 常见于病症较轻，尚无临床症状者，或见月经后期，易于疲劳，舌淡胖有齿痕，苔白滑，脉滑细。病机主要为疲劳过度，生活与环境改变，或久病之后，流产之后，体质尚不够强壮，脾气不足，肾气不足，气不运湿，水湿停聚，湿阻气滞，而血运不畅，湿浊气血，瘀于宫中，使宫内失和，月经迟至，瘀久而经闭。江丹[13]认为中药煎剂可用金匮肾气方合苍附导痰丸方加减熟地、山茱萸、山药、杜仲、菟丝子、牡丹皮、泽泻、茯苓、香附、苍术、半夏。中成药可用金匮肾气丸、人参归脾丸、半夏白术天麻丸、二陈丸。

2.2.2 肝郁气滞，化热化火 郑桤[14]治疗36例闭经以及4例宫血的PCOS患者，全部口服龙胆泻肝汤（龙胆草、当归、柴胡、黄芩、山栀、生甘草、泽泻、车前子、生地），每日1剂，大便秘结者加大黄、芒硝或当归龙荟丸，经期停服，连续治疗3个月以上，结果均取得较好的疗效。

2.2.3 肝郁乘脾，痰湿阻滞 肝藏血而主疏泄，脾统血，主运化而为气血生化之源。脾的运化，有赖于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，则脾的运化功能健旺。若肝失疏泄，日久便脾失健运，痰气交阻，累及肾阳，致痰湿与脾肾两虚互为因果，产生闭经。治以疏肝理气、补肾健脾。药用右归饮减去杜仲、肉桂、炙附子，加疏肝理气药，如香附、苍术、陈皮等；并随症加减活血化瘀药物，如桃仁、红花、丹参、赤芍、泽兰等；健脾化痰泄浊药物如白术、半夏、陈皮、茯苓等。每日1剂，水煎，早晚各1次口服，经期停用[15]。

3 结语

目前PCOS的中医药研究仍多处在临床报道及动物实验研究阶段。在临床报道中大多数认为辨证与辨病相结合，辨证求因，审因论治效果显著。但是，对于中医药疗法治疗该病的疗效缺乏统一的标准，尚需深入的临床验证；在机制阐述方面尚缺统一解释；证型研究方面缺乏多中心、大样本的研究。因此，如何进一步在对该疾病的诊疗过程中发挥中医药优势，将成为今后该疾病研究的一个重要方向。

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（收稿日期：2011-08-19）